姓名

性別

出生日期

近照

體檢單位騎縫章

工作單位

出生地

民族

既往病史

家族史

外科

甲狀腺

脊柱

醫(yī)師簽字：

淋巴

四肢

肛門

關(guān)節(jié)

泌尿生殖器

其它

內(nèi)科

血壓

醫(yī)師簽字：

神經(jīng)及精神

肺及呼吸道

心臟及血管

腹部器官

肝

脾

其它

胸部X線透視

醫(yī)師簽字：

心電圖

醫(yī)師簽字：

轉(zhuǎn)氨酶

乙肝表面抗原

檢驗(yàn)人員簽字：

五官科

眼

視力

右

矯正視力

右

色覺功能

右

其它眼疾

醫(yī)師簽字：

左

左

左

耳

聽力

右

耳疾

左

鼻及鼻竇疾病

咽喉

其它

主檢結(jié)果

  一、有無影響履行護(hù)理職責(zé)的疾病，殘疾或者功能障礙，不適宜從事護(hù)理工作的疾病項(xiàng)目

上用“√”表示

  1.甲、乙類傳染病發(fā)病期          2.精神病史

  3.身體殘疾                      4.健康狀況不適宜從事護(hù)理工作

  二、以下部分請(qǐng)?jiān)诜�合的�?xiàng)目上用“√”表示

  1.健康或良好            2.一般或較弱              3.有慢性病

  體檢結(jié)論：

  體檢醫(yī)院蓋章：                                              年    月    日

  化驗(yàn)單、心電圖粘貼處