護(hù)士執(zhí)業(yè)證書遺失補(bǔ)辦申請審核表
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姓 名 |
性別 |
近期二寸免冠 正面半身照片 | ||||||
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出生日期 |
年 月 日 |
民族 |
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畢業(yè)學(xué)校 |
學(xué)歷 |
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身份證號碼 |
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執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) |
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通訊地址 |
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郵政編碼 |
聯(lián)系電話 |
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護(hù)士資格級別： □護(hù)士 □護(hù)師 □主管護(hù)師 | ||||||||
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護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編碼：
申請人簽名： 年 月 日 | ||||||||
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單位初審意見
負(fù)責(zé)人：
公章 年 月 日 |
上級主管部門審核意見：
負(fù)責(zé)人：
公章 年 月 日 |
注冊主管衛(wèi)生計(jì)生行政部門審核意見
負(fù)責(zé)人：
公章 年 月 日 | ||||||
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備注： | ||||||||
附：證書遺失聲明（請刊登在省內(nèi)公開發(fā)行報(bào)刊上）、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書正本（副本）、身份證復(fù)印件、畢業(yè)證書復(fù)印件、專業(yè)技術(shù)資格證書復(fù)印件、近期二寸免冠正面半身照片二張。
護(hù)士執(zhí)業(yè)證書遺失補(bǔ)辦申請審核表（示范文本）
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姓 名 |
李xx |
性別 |
女 |
近期二寸免冠 正面半身照片 | ||||
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出生日期 |
1987年12月10日 |
民族 |
漢 | |||||
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畢業(yè)學(xué)校 |
Xx醫(yī)學(xué)院護(hù)理專業(yè) |
學(xué)歷 |
大專 | |||||
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身份證號碼 |
42010519871210xxxx | |||||||
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執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) |
武漢市洪山區(qū)xx醫(yī)院 | |||||||
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通訊地址 |
洪山區(qū)xx醫(yī)院 | |||||||
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郵政編碼 |
430070 |
聯(lián)系電話 |
027-XXXXXXXX | |||||
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護(hù)士資格級別： □護(hù)士 √護(hù)師 □主管護(hù)師 | ||||||||
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護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編碼：
申請人簽名： 李XX 2012年12月10日 | ||||||||
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單位初審意見
負(fù)責(zé)人： 王XX
公章 2012年12月10日 |
上級主管部門審核意見：
負(fù)責(zé)人：胡XX
公章 2012年12月10日 |
注冊主管衛(wèi)生計(jì)生行政部門審核意見
負(fù)責(zé)人：
公章 年 月 日 | ||||||
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備注： | ||||||||
附：證書遺失聲明（請刊登在省內(nèi)公開發(fā)行報(bào)刊上）、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書正本（副本）、身份證復(fù)印件、畢業(yè)證書復(fù)印件、專業(yè)技術(shù)資格證書復(fù)印件、近期二寸免冠正面半身照片二張。
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