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四川省眉山護(hù)士執(zhí)業(yè)證延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核表下載

來源:考試網(wǎng)  [ 2017年10月11日 ]  【

四川省眉山護(hù)士執(zhí)業(yè)證延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核表下載

  1.本表供申請(qǐng)護(hù)士延續(xù)注冊(cè)使用。

  2.用黑色或藍(lán)黑色鋼筆或者簽字筆填寫或打印,內(nèi)容真實(shí),字跡清晰。

  3.本表的第1、2、3項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫,第4項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫,第5項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫。

  4.表內(nèi)的年月日時(shí)間,用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。

  5.申請(qǐng)人學(xué)歷,填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。

  6.申請(qǐng)人健康狀況,填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。

  7.申請(qǐng)人工作類別,填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。

  8.申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱,填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評(píng)定。

  9.使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。

  10. 網(wǎng)上下載的表格不得改變其樣式和規(guī)格,凡要求的資料需用A4紙打印或復(fù)印并按順序提交。

護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核表

填報(bào)日期:       年     月     日

1.申請(qǐng)人情況

 

姓    名

性    別

民    族

出生日期

    年       月      日

國(guó)    籍

身份證號(hào)

畢業(yè)學(xué)校

所學(xué)專業(yè)

學(xué)    制

學(xué)    歷

學(xué)    位

健康狀況

畢業(yè)時(shí)間

       年     月     日

護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)

專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷

2.申請(qǐng)人工作單位及工作詳情

工作單位名稱

單位登記號(hào)

行政區(qū)劃

省(自治區(qū)/直轄市)             地區(qū)(市)            縣(區(qū))

郵政編碼

單位電話

工作科室

技術(shù)職稱

工作類別

職務(wù)

參加工作時(shí)間

年         月         日

3.申請(qǐng)人簽名                                            

      

4.申請(qǐng)人工作單位意見(由工作單位填寫)

工作單位意見:         

同意□         不同意□

                                                    

單位法定代表(授權(quán)者)簽字

                                             

單位蓋章  

                                      填寫日期        年     月     日

5.注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫)

準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)□                  不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)□

不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)理由:

 

注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章

 

                填寫日期         年     月     日

  注:本表一式兩份,一份留原注冊(cè)部門,另一份留擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)所在地的注冊(cè)部門

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