肺炎病人的護理

　　本節(jié)考點：肺炎病人護理，其中休克型肺炎的臨床表現(xiàn)及護理措施為重點

　　肺炎是由多種病原菌引起的肺實質或間質內的急性滲出性炎癥。細菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。

　　一、按解剖位置分類

　　(一)按解剖位置分類

　　1.大葉性肺炎　炎癥起于肺泡，通過肺泡間孔向其他肺泡蔓延，以致一個肺段或肺葉發(fā)生炎癥(肺實變)，故又稱為肺泡性肺炎。致病菌多為肺炎球菌。

　　2.小葉性肺炎　病原體經支氣管入侵播散引起細支氣管，終末細支氣管及肺泡的炎癥，又稱為支氣管肺炎。常繼發(fā)于其他疾病，可由細菌、病毒及支原體引起。

　　3.間質性肺炎　為肺間質的炎癥。

　　(二)按病因學分類

　　細菌性肺炎最為常見，其次為病毒、支原體、真菌、立克次體、衣原體均可引起肺炎。細菌性肺炎最常見的病原菌是肺炎球菌，其次為葡萄球菌、肺炎桿菌。

　　(三)根據(jù)感染來源分類

　　1.社區(qū)獲得性肺炎　在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質炎癥。主要病原菌為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等。

　　2.醫(yī)院獲得性肺炎　病人入院時不存在，也不處于感染潛伏期，而在入院48h后在醫(yī)院內發(fā)生肺炎。常見病原菌為革蘭陰性桿菌，包括綠膿桿菌、肺炎桿菌、腸桿菌等。

　　二、肺炎鏈球菌肺炎的護理肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌所引起的肺炎，典型病變呈大葉性分布。臨床表現(xiàn)以寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、及咳鐵銹色痰為特點。

　　(一)病因及發(fā)病機制

　　當全身抵抗力低下時，特別是上呼吸道感染后，使呼吸道防御功能受損而發(fā)病。受涼、淋雨、過勞、酒醉、長期臥床等均可使全身免疫功能降低，而易致肺部感染。病人多見于既往健康的男性青壯年。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀　典型表現(xiàn)起病多急驟，寒戰(zhàn)、高熱，數(shù)小時內體溫可高達39～41℃，呈稽留熱型。全身肌肉酸痛，患側胸痛明顯，咳嗽時加劇。干咳，少量黏痰，典型者在發(fā)病2～3天時咯鐵銹色痰。偶有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀。感染嚴重病人可出現(xiàn)意識模糊、煩躁不安、嗜睡、譫妄、昏迷等神經精神癥狀。嚴重感染中毒病人易發(fā)生休克型肺炎，表現(xiàn)煩躁不安、意識模糊、嗜睡、面色蒼白、出冷汗、四肢厥冷、少尿或無尿�？梢泽w溫不升，常無咳嗽、咳痰現(xiàn)象。

　　2.體征　肺實變時表現(xiàn)為患側呼吸運動減弱，語顫增強，叩診濁音，聽診出現(xiàn)支氣管呼吸音，干濕性啰音，累及胸膜時，可聞胸膜摩擦音。休克型肺炎出現(xiàn)休克體征。病變廣泛者可因缺氧而引起氣急和發(fā)紺。消散期可聞及濕啰音。心率增快，有時心律不齊。

　　(三)輔助檢查

　　1.血象檢查　白細胞計數(shù)可達1O×109～20×109/L，中性粒細胞比例增多，在80%以上，伴有核左移和(或)細胞內中毒性顆粒。

　　2.X線胸片　早期肺紋理增多或受累肺段、肺葉稍模糊。病情發(fā)展，肺段或肺葉出現(xiàn)淡薄、均勻陰影，實變期可見大片均勻致密的陰影。

　　(四)治療原則

　　1.抗生素治療，首選青霉素治療，對青霉素過敏或耐藥者，可用紅霉素、林可霉素等藥物。如抗生素治療有效，24～72小時后體溫即可恢復正常，抗生素療程一般為7天，或熱退后3天即可停藥，改為口服用藥，維持數(shù)天。

　　2.盡量不用退熱藥，避免大量出汗，影響臨床判斷。禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。有發(fā)紺情況，應予以吸氧，如發(fā)紺明顯且病情不斷惡化者，可進行機械通氣。

　　3.休克型肺炎末梢循環(huán)衰竭時，首先應注意補充血容量，可根據(jù)中心靜脈壓調整;使用適量的血管活性藥物，維持收縮壓在12～13.3kPa(90～100mmHg)，同時宜選用2～3種廣譜抗生素聯(lián)合、大劑量、靜脈給藥。對嚴重者可考慮使用糖皮質激素;注意糾正水、電解質及酸堿失衡。

　　(五)護理措施

　　1.緩解不適，促進身心休息

　　(1)病人應臥床休息，給予高蛋白質、高熱、高維生素、易消化的流質或半流質，鼓勵多飲水，每日飲水量在1500～2000ml。

　　(2)高熱寒戰(zhàn)時可用暖水袋或電熱毯等保暖，適當增加被褥。

　　(3)高熱者于頭部、腋下、腹股溝等處置冰袋，或酒精擦浴降溫，或按醫(yī)囑給予小劑量退熱劑。退熱時需補充液體，以防虛脫。

　　(4)胸痛時囑病人患側臥位。

　　2.促進排痰，改善呼吸氣急者給予半臥位，或遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，流量2～4L/min。痰粘不易咯出時，可鼓勵病人多飲水，亦可給予蒸汽或超聲霧化吸入，或遵醫(yī)囑給予祛痰劑，以稀釋痰液，并配合翻身拍背促進痰液排出。

　　3.密切觀察生命體征和神志、尿量的變化，下列情況應考慮有中毒型肺炎的可能：①出現(xiàn)精神癥狀;②體溫不升或過高;③心率>140次/分;④血壓逐步下降或降至正常以下;⑤脈搏細弱，四肢厥冷，冷汗多，發(fā)紺，一般情況衰竭;⑥白細胞過高(>30×109/L)或過低(<4×109/L)。

　　4.中毒型肺炎的搶救與護理

　　(1)病人應平臥，頭部抬高15°：保溫、給氧;

　　(2)迅速建立兩條靜脈通道，保證液體及藥物輸入，輸液速度不宜過快。

　　(3)嚴密觀察病情，注意體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志的變化，記錄24小時出入量;同時配合醫(yī)師做好搶救工作。

　　(4)進行抗休克與抗感染治療：

　�、偌m正血容量：補充水分，一般先靜脈輸給5%葡萄糖氯化鈉溶液或低分子右旋糖酐，以維持血容量，減低血液黏度，預防血管內凝血;

　�、诎瘁t(yī)囑給以血管活性藥(如異丙基腎上腺素等)，使收縮壓維持在12～13.3kPa左右，或用血管擴張藥改善微循環(huán);嚴密監(jiān)測血壓變化;

　　③注意水電解質和酸堿失衡;輸液不宜太快，以免發(fā)生心力衰竭和肺水腫，如血容量已補足而24小時尿量仍少于400ml，應考慮有腎功能不全;

　�、鼙O(jiān)測血氣及電解質;

　　⑤抗感染治療：按醫(yī)囑定時給予抗生素，并注意其不良反應。