過敏性紫癜病人的護理

　　一、A1

　　1、7-護士對血栓閉塞性脈管炎病人進行患肢保暖的健康教育，下列哪項不正確

　　A、室內(nèi)溫度易保持在21℃以上

　　B、避免在寒冷環(huán)境中暴露肢體

　　C、不可將熱水袋直接放患肢處取暖

　　D、可用50℃左右的熱水泡腳

　　E、可將熱水袋放于腹部，通過血液循環(huán)來給四肢取暖

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 血栓閉塞性脈管炎病人若適當(dāng)保暖可使血管擴張，促進血液循環(huán)。具體措施包括室內(nèi)溫度保持在21℃以上;在寒冷環(huán)境中避免暴露肢體;因末梢神經(jīng)對熱敏感性降低，不可使用熱水袋直接暖腳或用熱水泡腳，以免引起燙傷;若要使四肢保暖，應(yīng)穿棉腳套，將熱水袋放于腹部，使血流增加，反射性擴張四肢血管。

　　2、7-某女性青年反復(fù)出現(xiàn)皮膚瘀點，并有鼻衄、月經(jīng)過多，近年來出現(xiàn)貧血、脾大，錯誤的護理措施是

　　A、適當(dāng)限制活動

　　B、預(yù)防各種創(chuàng)傷

　　C、盡量減少肌肉注射

　　D、保持鼻黏膜濕潤，剝?nèi)ケ乔粌?nèi)血癡

　　E、攝入高蛋白、高維生素、低渣、易消化飲食

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 該患者主要的護理問題是出血傾向嚴(yán)重，故護理中應(yīng)注意適當(dāng)限制病人活動，預(yù)防各種創(chuàng)傷，盡量減少肌肉注射，以減少出血;攝入高蛋白、高維生素、低渣、易消化飲食，以保證營養(yǎng)。保持鼻黏膜濕潤，囑患者不要用手挖鼻痂，以防誘發(fā)或加重鼻出血。

　　二、A3/A4

　　1、7-患者女性，48歲。因大面積燒傷2周，伴發(fā)感染性休克，護士在觀察病情時發(fā)現(xiàn)其皮膚上有瘀點、瘀斑。該患者神志不清、脈搏細速、呼吸淺促、血壓70/50mmHg、無尿。立即抽血進行實驗室檢查，結(jié)果血小板40×109/L，纖維蛋白原1.0g/L，凝血酶原時間延長，3P試驗陽性。

　　<1> 、該患者出血的原因是

　　A、血小板減少

　　B、血管損傷

　　C、纖維蛋白合成障礙

　　D、血小板減少性紫癜

　　E、發(fā)生了彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 由題干可看出患者皮膚出現(xiàn)多處瘀點、瘀斑說明病人發(fā)生了DIC。也就是進入了微循環(huán)衰竭期。微循環(huán)衰竭期：由于微循環(huán)內(nèi)血液濃縮、黏稠度增加和酸性環(huán)境中血液的高凝狀態(tài)，使紅細胞與血小板易發(fā)生凝集，在血管內(nèi)形成微血栓，甚至發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。

　　<2> 、該患者最主要的護理診斷是

　　A、組織完整性受損

　　B、排尿異常

　　C、組織灌注量改變

　　D、有窒息的危險

　　E、營養(yǎng)失凋：低于機體需要量

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 組織灌注量改變：

　　個體處于因毛細血管血液供應(yīng)減少而造成細胞水平上的含氧量和營養(yǎng)降低的狀態(tài)。

　　診斷依據(jù)：

　　1四肢皮膚溫度冰冷;

　　2皮膚顏色改變：藍色或紫色;肢體抬高時呈蒼白色，下肢放低后仍不恢復(fù);

　　3皮膚發(fā)亮;

　　4少毛，瘢痕周圍皮膚萎縮;

　　5壞疽;

　　6指甲生長緩慢，干而且易折斷;

　　7跛行;

　　8四肢血壓改變;

　　9傷口愈合慢;

　　10動脈搏動微弱或消失。

　　患者皮膚上有瘀點、瘀斑，血小板40×109/L，血壓70/50mmHg，可以診斷出患者組織灌注量改變。

　　<3> 、為了控制病情，應(yīng)立即使用

　　A、肝素

　　B、維生素K

　　C、糖皮質(zhì)激素

　　D、氨甲苯酸(止血芳酸)

　　E、肝素加氨基己酸

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 肝素和血液中的抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)形成復(fù)合體，加強ATⅢ對凝血酶及活性凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa及Ⅻa的滅活，發(fā)生抗凝作用。