姓    名

性    別

（照片）

出生日期

民    族

國    籍

健康狀況

通過護(hù)士執(zhí)業(yè)

考試時間

是否首次注冊

囗是    囗否

證件類型

證件號碼

畢業(yè)時間

畢業(yè)學(xué)校

專    業(yè)

學(xué)    制

學(xué)    歷

學(xué)    位

參加工作時間

手機(jī)號碼

現(xiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)

工作電話

單位登記號

郵政編碼

行政區(qū)劃

          �。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）        市（地區(qū)）      區(qū)（縣）

現(xiàn)工作科室

技術(shù)職稱

現(xiàn)工作類別

職    務(wù)

擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)

工作電話

單位登記號

郵政編碼

行政區(qū)劃

�。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）        市（地區(qū)）      區(qū)（縣）

擬工作科室

技術(shù)職稱

擬工作類別

職    務(wù)

何時何地因何

種原因受過何

種獎勵或表彰

何時何地因何

種原因受過何

種處罰或處分

其他要說明的

問題

個人學(xué)習(xí)經(jīng)歷（與護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)相關(guān)）

開始時間

結(jié)束時間

學(xué)校名稱

專    業(yè)

學(xué)歷/學(xué)位

個人工作經(jīng)歷（與護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)相關(guān)）

開始時間

結(jié)束時間

工作單位

職    務(wù)

職    稱

申請人簽字：                                                 年     月     日

（擬）執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)

意見

意見：囗同意                                        

      囗不同意       

負(fù)責(zé)人簽字：                                

                                      印   章

                                       年    月    日

注冊機(jī)關(guān)

意見

意見：囗準(zhǔn)予注冊      護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號：                  

      囗準(zhǔn)予變更注冊  

      囗準(zhǔn)予延續(xù)注冊

      囗不準(zhǔn)予注冊    

不準(zhǔn)予注冊理由：

                                       印   章

                                          年    月    日