姓    名

性    別

民    族

出生日期

    年       月      日

國(guó)    籍

身份證號(hào)

畢業(yè)學(xué)校

所學(xué)專(zhuān)業(yè)

學(xué)    制

學(xué)    歷

學(xué)    位

健康狀況

畢業(yè)時(shí)間

       年     月     日

護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)

專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷

工作單位名稱(chēng)

單位登記號(hào)

行政區(qū)劃

省(自治區(qū)/直轄市)             地區(qū)(市)            縣（區(qū)）

郵政編碼

單位電話(huà)

工作科室

技術(shù)職稱(chēng)

工作類(lèi)別

職務(wù)

參加工作時(shí)間

年         月         日

工作單位意見(jiàn)：         

同意□         不同意□

單位法定代表（授權(quán)者）簽字

單位蓋章  

                                      填寫(xiě)日期        年     月     日

準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)□                  不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)□

不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)理由：

注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章

                                       填寫(xiě)日期         年     月     日