燒傷

　　一、概述

　　v 燒傷(burn)是泛指各種熱力、光源、化學腐蝕劑、放射線等作用于人體而引起的一種局部或全身的急性損傷性疾病。

　　二、病因病理

　　v (一)局部病變

　　› 燒傷區(qū)的組織、細胞因受熱力作用而發(fā)生蛋白變性、組織壞死、成痂、炭化。

　　› 燒傷區(qū)及全身的毛細血管通滲性增加，大量的血漿樣液體自血管內滲出到組織間隙中，引起組織水腫;滲出到表皮與真皮之間則形成水皰，這種滲出可持續(xù)24～48小時，滲出高峰期在傷后6～8小時。

　　v (二)全身反應

　　› 血容量減少

　　› 代謝異常

　　› 紅細胞破壞增加

　　› 機體免疫功能低下

　　四、臨床特點

　　v 發(fā)病急、病程長、消耗大、并發(fā)癥多、病情變化快、死亡率高。

　　v 夏季發(fā)病率高，平時中、小面積燒傷、暴露部位燒傷多見。

　　v 功能恢復——是燒傷后的重要問題

　　五、燒傷傷情判斷

　　v (一)燒傷面積的評估

　　› 1 新九分法：

　　v 頭、頸、面各占3%，共占9%;

　　v 雙上肢(雙上臂7%，雙前臂6%，雙手5%)共占18%;

　　v 軀干(前13%、后13%、會陰1%)共占27%;

　　v 雙下肢(兩大腿21%、兩小腿13%、雙臀5%、足7%)共占46%。

　　› 2 手掌法：

　　v 傷員自己手掌的面積，等于自己身體面積的1%計算。

　　v 小兒頭大，下肢短，需用下列公式計算。

　　v 頭、頸、面部面積為9%+(12―年齡)%=所占體表面積百分數(shù)

　　v 雙下肢面積為46%―(12―年齡)%=所占體表面積百分數(shù)

　　v (二)燒傷深度的評估(三度四分法)

　　› Ⅰ度，稱紅斑燒傷，只傷表皮。

　　v 表現(xiàn)為輕度浮腫，熱痛，感染過敏，表皮干燥，無水皰，約需3～7天痊愈，不留瘢痕。

　　› 淺Ⅱ度，稱水皰性燒傷，可達真皮。

　　v 表現(xiàn)為劇痛，感覺過敏，有水皰，創(chuàng)面發(fā)紅，潮濕、水腫，約需8～14天痊愈，有色素沉著。

　　› 深Ⅱ度，真皮深層受累。

　　v 表現(xiàn)為痛覺遲鈍，可有水皰，創(chuàng)面蒼白潮濕，紅色斑點，約需20～30天或更長時間才能治愈。

　　› Ⅲ度，稱焦痂性燒傷，燒傷可深達骨。

　　v 表現(xiàn)為痛覺消失，無彈性，干燥，無水皰，似皮革，創(chuàng)面焦黃或炭化。

　　(三)燒傷嚴重性評估

　　› 輕度燒傷：

　　v Ⅱ度燒傷面積9%以下;

　　› 中度燒傷：

　　v Ⅱ度燒傷面積10～29%;

　　v 或Ⅲ度燒傷面積不足10%;

　　› 重度燒傷：

　　v 總面積30～49%;

　　v 或Ⅲ度燒傷面積10～19%;

　　v 或Ⅱ度、Ⅲ度燒傷面積雖不達上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復合傷;

　　› 特重燒傷：

　　v 總面積50%以上;

　　v 或Ⅲ度燒傷20%以上;

　　v 或已有嚴重并發(fā)癥。

　　六、燒傷急救與治療

　　v 燒傷治療的總體原則

　　› 保護燒傷創(chuàng)面，避免或減少外源性污染，預防和糾正低血容量性休克;

　　› 防止創(chuàng)面和全身感染;

　　› 使用手術或非手術的方法，促使創(chuàng)面早日愈合，減少疤痕形成，防治功能障礙和畸形;

　　› 預防和治療多系統(tǒng)器官功能衰竭。

　　(一)現(xiàn)場急救

　　› 現(xiàn)場搶救的目標是盡快消除致傷原因，脫離現(xiàn)場和進行危及生命的救治措施。

　　v 1 迅速脫離熱源

　　› 如鄰近有涼水，可先沖淋或浸浴以降低局部溫度;酸、堿等化學物質致傷時，應迅速脫去被浸濕的衣服，用大量清水沖洗20分鐘以上。傷處的衣褲襪之類應剪開取下，不可剝脫。

　　v 2 保持呼吸道通暢

　　› 火焰燒傷常伴呼吸道受煙霧、熱力等損傷，引起呼吸窘迫，可放置通氣管。

　　› 合并CO中毒者應移至通風處。

　　› 呼吸道燒傷出現(xiàn)呼吸困難時，應立即進行氣管切開，氧氣吸入。

　　› 已昏迷的燒傷者也須注意保持呼吸道通暢，并將病人頭部偏向一側，防止嘔吐物、血塊阻塞呼吸道。

　　v 3 保護受傷部位

　　› 創(chuàng)面要求不再污染和損傷

　　› 避免用有色藥物涂抹

　　(二)創(chuàng)面處理

　　› 主要目的是保護創(chuàng)面、減輕損害和疼痛;防治感染、及時封閉創(chuàng)面，促進愈合。

　　v Ⅰ度燒傷

　　v 面積小或肢體的淺Ⅱ度燒傷：包扎療法

　　› 用生理鹽水、0.1%苯扎溴胺溶液或碘伏等消毒創(chuàng)面后，涂以燒傷軟膏，覆蓋厚層紗布后包扎。

　　› 創(chuàng)面的水皰可保留或用無菌注射器抽出內液，破裂的皰皮應予清除，表面用無菌凡士林敷料覆蓋。

　　v 頭、面、頸、會陰部不便包扎的創(chuàng)面可用暴露療法或半暴露療法

　　v Ⅲ度燒傷可先涂以碘伏，準備去痂處理。

　　(三)抗休克

　　v 1 防治低血容量性休克

　　› 補液是防治燒傷休克的有效措施。

　　v 2 補液量計算法

　　› 燒傷后第1個24小時輸液量，為每1%燒傷面積(Ⅱ、Ⅲ度)，每公斤體重給予膠體和電解質溶液共1.5ml，另加水份2000ml。膠體和電解質溶液的比例，一般為0.5∶1，傷情嚴重者為0.75∶0.75。

　　› 傷后第二個24小時：電解質液和膠體液為第一個24小時計算量的一半，再加每日生理需水量。

　　› 傷后第三個24小時：視病人病情變化而定。在搶救過程中，一時不能獲得血漿時，可用低分子量的血漿代用品，以助擴張血管和利尿，總用量不超過1000ml。

　　燒傷補液量計算方法舉例：

　　某病人，體重60kg，淺Ⅱ度燒傷，面積為50%。

　　傷后第一個24小時補液總量為50×60×1.5+2000=6500ml，其中膠體液50×60×0.5=1500ml，電解質液為50×60×1=3000ml，水分為2000ml，補液總量的一半3250ml在傷后8小時內輸入。

　　第二個24小時補液，其中膠體液為1500/2=750ml，電解質液為3000/2=1500ml，水分仍為2000ml，第二個24小時補液總量為4250ml。

　　› 3 補液注意

　　› 對面積較大或(和)血壓降低者，需快速靜脈輸液。

　　› 對原有心、肺疾病者，又須防避過快輸液所引起的心力衰竭、肺水腫等。

　　› 輸液種類

　　› 開始選晶體液，利于改善微循環(huán);

　　› 輸入一定量晶體液后，繼以一定量的膠體液和5%葡萄糖;

　　› 然后重復這種順序。

　　› Ⅲ度燒傷面積超過10%或休克較深者，應加輸碳酸氫鈉以糾正酸中毒、堿化尿液。口服飲料可有補液作用，但要防避引起急性胃擴張。

　　(四)防治感染：

　　› 1 應合理使用抗生素

　　› 2 應加強支持治療

　　› 3 應及時注射破傷風抗毒血清

　　七、護理措施

　　(一)清創(chuàng)、換藥護理

　　v 1 包扎療法護理：適用于四肢及小面積燒傷

　　› 抬高肢體

　　› 保持敷料清潔和干燥

　　› 用藥護理

　　v 2 暴露療法護理

　　› 暴露療法可使創(chuàng)面迅速干燥結痂，以減少病原菌繁殖和保護創(chuàng)面的作用。適用于頭、面、會陰部燒傷及大面積燒傷。

　　› (1)控制室溫于28～32℃，濕度于50%～70%左右，每3～4小時開窗通風交換空氣一次，以保持病室潔凈。

　　› (2)體位以創(chuàng)面充分暴露為原則，創(chuàng)面上被子用支架撐擋。為病人定時翻身，特別要注意雙腋窩、會陰部的展開。雙足勿受壓。

　　› (3)隨時用無菌吸水敷料或棉簽吸凈創(chuàng)面滲液，尤其是頭面部創(chuàng)面。

　　› (4)焦痂可用2%碘酊涂擦，2～4次/日，或反復涂擦四季青藥水或虎杖酊等制痂劑，每日4～6次。

　　› (5)用翻身床或定時翻身，避免創(chuàng)面因受壓而加深。

　　› (6)環(huán)形焦痂者，應注意呼吸和肢體遠端血運。

　　› (7)創(chuàng)面不應覆蓋任何敷料或被單。

　　(二)吸入性損傷的護理

　　v 1 保持呼吸道通暢

　　› 及時清除口鼻和呼吸道分泌物

　　› 促進分泌物排出

　　› 加強觀察

　　v 2 吸氧

　　› 氧濃度一般不超過40%，氧流量4～5L/min，合并一氧化碳中毒者給高濃度氧或純氧，有條件者積極采用高壓氧治療。

　　v 3 嚴格掌握并觀察記錄輸液量及速度，少輸庫存血，防止急性肺水腫等發(fā)生。

　　v 4 嚴格呼吸道管理及無菌技術。并密切觀察呼吸頻率，以防止呼吸道水腫、窒息。做好口腔護理，防止口腔潰爛和感染。

　　(三)休克期護理

　　v 建立靜脈輸液通道

　　v 合理安排輸液種類和速度

　　v 遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢”的輸液原則合理安排輸液種類和速度。

　　v 觀察液體復蘇效果：

　　v 尿量

　　v 心率

　　v 血壓

　　v 精神狀態(tài)

　　v 末梢循環(huán)

　　(四)感染的護理

　　v 嚴格消毒隔離制度

　　v 加強觀察和創(chuàng)面護理

　　v 預防壓瘡

　　v 加強營養(yǎng)支持護理

　　(五)心理護理

　　v 耐心傾聽

　　v 耐心解釋病情

　　v 利用社會支持系統(tǒng)的力量

　　(六)康復護理

　　v 功能鍛煉對防治燒傷后關節(jié)僵直、肌肉萎縮、肌腱粘連，提高神經肌肉反應能力，增強免疫力有重要作用。指導和協(xié)助病人進行功能鍛煉是康復期的主要護理工作之一。