胸部損傷

　　一、分類

　　v 胸部損傷按是否造成胸膜腔與外界溝通，分為閉合性損傷和開放性損傷。

　　v (一)閉合性損傷

　　› 常由暴力擠壓、沖撞或鈍性碰擊胸部所致。

　　› 輕者可僅有胸壁軟組織挫傷和(或)單純肋骨骨折，重者多造成胸腔內器官或血管的損傷，導致氣胸、血胸，甚至心臟挫傷、裂傷、心包腔內出血。

　　v (二)開放性損傷

　　› 以胸膜屏障的完整性為標準分為穿透傷與非穿透傷。由銳器如刀、劍、尖銳棍棒、火器傷等引起。

　　› 1 非穿透傷

　　v 可無內臟損傷，但火器性彈道傷則可因局部沖擊產生內臟損傷。

　　› 2 穿透性傷

　　v 則隨傷道不同，發(fā)生肺、心臟或大血管以及腹部等內臟不同的合并損傷。造成血胸、氣胸、血氣胸、心臟壓塞、胃腸道穿孔等，傷情較嚴重。

　　二、常見的胸部損傷

　　v (一)肋骨骨折

　　v 1 概述

　　› 肋骨骨折是最常見的胸部損傷，以第4～7肋多見，可單根或多根肋骨骨折。

　　› 同一根肋骨可發(fā)生一處或多處骨折。

　　› 老年人因骨質疏松較易發(fā)生。

　　2 病因

　　(1)直接暴力：受力處向內彎曲折斷

　　(2)間接暴力：因擠壓使肋骨向外彎曲折斷

　　(3)病理骨折：肋骨病變受輕微外力折斷

　　v 4 臨床表現(xiàn)

　　› (1)癥狀：

　　v 局部疼痛，深呼吸、咳嗽及活動時加劇�？捎泻粑�及循環(huán)障礙。

　　› (2)體征：

　　v 局部胸壁腫脹、壓痛、可有骨擦感

　　v 胸廓擠壓痛

　　v 多跟多處肋骨骨折時，可出現(xiàn)局部胸壁軟化，稱為“外傷性浮動胸壁”或“連枷胸”。

　　v 浮動胸壁在呼吸時與其他部位的正常胸壁運動正好相反，稱為“反常呼吸”。多見于多跟多處肋骨骨折時

　　v 皮下氣腫、氣胸、血胸等并發(fā)癥表現(xiàn)。

　　› (3)胸部X線：

　　v 顯示骨折線、氣胸、血胸等。

　　v (二)氣胸

　　v 1 概述

　　› 胸膜腔內積氣稱為氣胸

　　› 肺組織、支氣管破裂 → 空氣逸入胸膜腔;

　　› 胸壁傷口穿破胸膜 → 外界空氣經傷口進入胸膜腔。

　　v 2 氣胸分類

　　› 依裂口特點、胸腔內壓力分為：

　　v 閉合性氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸。

　　v (1)閉合性氣胸

　　› 病因病理：肋骨骨折斷端刺破肺表面，空氣漏入胸膜腔 → 傷側負壓↓→ 肺萎陷

　　空氣經肺或胸壁的傷道進入胸膜腔;

　　傷道迅速閉合;

　　不再有氣體進入胸膜腔;

　　胸膜腔與大氣不相通;

　　胸膜腔仍為負壓。

　　› 臨床表現(xiàn)：

　　v 小量氣胸：肺萎陷<30%者可無癥狀;

　　v 大量氣胸：胸悶、胸痛、氣促，氣管健側移位、叩診鼓音、呼吸音減弱或消失。

　　› X線：肺萎陷及胸膜腔積氣、可有少量積液。

　　› (2)開放性氣胸

　　› 病因：

　　v 刀刃銳器或彈片火器所致的胸壁傷口，可成為胸膜腔與外界相通的開口，以致空氣可隨呼吸自由進出胸膜腔內，形成開放性氣胸。

　　› 臨床表現(xiàn)：

　　v 癥狀：氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克。

　　v 體征：呼吸時可聽見空氣進出傷口的吹風聲、傷側叩診鼓音、呼吸音減弱或消失、氣管縱隔向健側移位。

　　› X線：

　　v 傷側肺明顯萎陷、氣胸、氣管和心臟等縱隔移位。

　　› (3)張力性氣胸

　　› 病因病理：

　　v 胸壁、肺或支氣管裂口大而深且形成活瓣，吸氣時空氣進入胸膜腔，呼氣時活瓣關閉、腔內空氣不能經氣道或傷口排出→腔內積氣↑↑→壓力↑↑→傷側肺萎陷、壓迫縱隔和健側肺 →呼吸循環(huán)功能嚴重障礙及皮下氣腫。

　　› 臨床表現(xiàn)：

　　v 癥狀：

　　› 極度呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、窒息感;

　　v 體征：

　　› 視——傷側胸部飽滿、肋間隙增寬、皮下氣腫、呼吸幅度↓;

　　› 觸——氣管向健側移位、皮下捻發(fā)感;

　　› 叩——傷側高度鼓音;

　　› 聽——呼吸音消失。

　　› X線：

　　v 胸膜腔大量積氣，肺完全萎陷，氣管、心影向健側移位，可有皮下氣腫。

　　› 胸穿：

　　v 有高壓氣體向外沖出;

　　v 抽氣后癥狀可好轉，但不久又見加重。

　　› (三)血胸

　　› 1 血胸：創(chuàng)傷引起胸膜破裂，血液流入胸膜腔，稱為血胸。

　　› 2 病因病理

　　v 胸膜腔積血來源：肺組織破裂，肋間動脈破裂，心臟、大血管破裂。

　　› 3 臨床表現(xiàn)

　　v 小量血胸(500ml以下)：無明顯癥狀，X線示肋膈角變鈍或消失;

　　v 中量血胸(0.5～1L)和大量血胸(1L以上)：

　　v ①失血征：脈快、氣促、血壓↓等休克征;

　　v ②積液征：肋間隙飽滿、氣管健移、傷側叩診濁音、心界健移、呼吸音減弱或消失;

　　v ③X線：傷側胸膜腔積液陰影、縱隔健側移位;并氣胸者可見液平面。

　　v ④胸穿：抽出血液可確診。

　　› 進行性血胸：

　　› ①脈搏逐漸加快、血壓持續(xù)下降;經輸血補液后，血壓不升或升高后又迅速下降。

　　› ②胸穿抽出的血液迅速凝固或抽出大量積血后，胸腔內積血又迅速增加。

　　› ③閉式引流血量 > 200ml /h 連續(xù)3小時。

　　› ④重復測定HB、RBC和RBC比容持續(xù)降低。

　　› 血胸并感染：

　　› ①寒戰(zhàn)、高熱、疲乏、出汗、WBC計數(shù)↑;

　　› ②胸穿液涂片RBC∶WBC達100∶1(正常500∶1)、細菌培養(yǎng)(+)。

　　› (四)心臟、大血管損傷

　　› 1 穿透性心臟傷

　　› 血胸、血氣胸性休克、心包填塞等。

　　› 2 閉合性心臟傷

　　› (1)心肌挫傷

　　› (2)心臟破裂

　　› (3)心內室間隔、瓣膜、腱索、乳頭肌損傷

　　› (4)大血管損傷

　　三、急救措施

　　v (一)原則

　　› 1 糾正呼吸和循環(huán)功能紊亂

　　› 2 維持呼吸道通暢、給氧;控制外出血、補充血容量

　　› 3 鎮(zhèn)痛、固定骨折、保護脊柱(尤其是頸椎)

　　v (二)緊急處理

　　v 1 肋骨骨折

　　(1)連枷胸

　　› 盡快消除或減輕反常呼吸運動，以糾正低氧血癥。

　　› 胸壁反常呼吸運動的局部處理：

　�、侔�扎固定法：現(xiàn)場或較小范圍者

　�、跔恳�固定法：大塊胸壁軟化或包扎固定無效者

　�、蹆裙潭ǚǎ哄e位較大，病情嚴重者

　　(2)閉合性單處肋骨骨折

　　› 止痛：鎮(zhèn)痛藥物及良好固定。

　　› 固定：大號傷膏藥或寬膠布敷貼局部胸廓，有止痛效果。

　　› 防治并發(fā)癥：鼓勵咳嗽排痰。

　　(3)開放性肋骨骨折

　　› 清創(chuàng)固定，胸膜穿破者需行閉式引流，抗感染。

　　› 2 開放性氣胸(急救措施)

　　› 一經診斷，必須立即急救，治療原則是變開放性氣胸為閉合性氣胸。

　　› 選用大塊多層凡士林紗布外加厚棉墊或干凈的衣物在傷員深吸氣末覆蓋創(chuàng)口，并包扎固定牢靠，以封閉胸壁創(chuàng)口，避免漏氣，但切記不可往創(chuàng)口內填塞衣物，以免導致感染和胸腔內異物存留。

　　› 進一步處理：

　　› 胸穿抽氣減壓、給氧、輸血、補液、糾正休克;清創(chuàng)、縫閉傷口、閉式引流等。

　　› 對疑有胸腔內臟損傷或活動性出血者，應剖胸探查，徹底止血、清除異物、修復損傷。

　　› 術后常規(guī)閉式引流、抗感染、鼓勵咳嗽排痰和早期活動。

　　› 3 張力性氣胸(急救措施)

　　› 在傷側鎖骨中線第2肋間插入粗針頭，以排出胸腔積氣，降低胸膜腔內壓，挽救病人生命，有條件者應迅速行胸腔閉式引流術。

　　› 4 血氣胸

　　› 小量血胸(積血<500ml)可暫時觀察;

　　› 中等量以上血胸，應首先補充血容量，同時行胸腔穿刺術或胸腔閉式引流術以及早清除胸膜腔積血;

　　› 進行性血胸應及早剖胸探查止血;

　　› 凝固性血胸可開胸清除血塊。

　　› 5 心臟大血管損傷

　　› 大量出血，短時間內出現(xiàn)休克，應積極抗休克擴容同時，進行開胸手術

　　四、護理措施

　　(一)保持呼吸道通暢

　　(二)病情觀察

　　(三)吸氧

　　(四)胸腔閉式引流的監(jiān)護

　　(五)鎮(zhèn)靜止痛

　　(六)保持輸液通暢

　　(七)體位

　　(八)飲食