持續(xù)生命支持

　　(Prolonged life support，PLS)

　　v 持續(xù)生命支持(Prolonged life support，PLS)

　　› PLS的重點(diǎn)是腦保護(hù)、腦復(fù)蘇及復(fù)蘇后疾病的防治。

　　› 即除了積極進(jìn)行腦復(fù)蘇，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)心、肺、肝、腎、凝血及消化器官的功能，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即采取有針對(duì)性的治療。

　　一、腦完全性缺血、缺氧的病理生理

　　v 無(wú)氧缺血時(shí)腦細(xì)胞損傷的進(jìn)程：

　　› 腦循環(huán)中斷：

　　v 10秒—— 腦氧儲(chǔ)備耗盡

　　v 20-30秒—— 腦電活動(dòng)消失

　　v 4分鐘 ——腦內(nèi)葡萄糖耗盡，糖無(wú)氧代謝停止

　　v 5分鐘——腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止

　　v 4-6分鐘——腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變

　　v 6小時(shí)—— 腦組織均勻性溶解

　　二、腦復(fù)蘇

　　v 1 治療措施

　　› (1)維持血壓

　　› (2)呼吸管理

　　› (3)降溫

　　(降溫的注意事項(xiàng)5條)

　　(1)及早降溫

　　產(chǎn)生腦細(xì)胞損害和腦水腫的關(guān)鍵性時(shí)刻是循環(huán)停止后的最初5分鐘。

　　爭(zhēng)取在搶救開(kāi)始后5分鐘內(nèi)用冰帽頭部降溫。

　　力爭(zhēng)在半小時(shí)內(nèi)使體溫降至37℃以下

　　(2)降溫深度

　　頭部溫度要求降至28℃，腦電活動(dòng)明顯呈保護(hù)性抑制狀態(tài)。

　　(3)足夠的低溫時(shí)間

　　降溫應(yīng)持續(xù)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)皮質(zhì)功能開(kāi)始恢復(fù)，即以聽(tīng)覺(jué)恢復(fù)為止。一般情況下，應(yīng)維持3～5天，必要時(shí)可延長(zhǎng)至1周以上。

　　(4)降溫過(guò)程要平穩(wěn)，及時(shí)處理副作用

　　(5)逐漸升溫

　　› (4)腦復(fù)蘇藥物的應(yīng)用

　　(1)冬眠藥物

　　目的是消除低溫引起的寒顫，解除低溫時(shí)的血管痙攣，改善循環(huán)血流灌注和輔助物理降溫。

　　可選用冬眠I號(hào)(度冷丁100mg、異丙嗪50mg、氯丙嗪50mg)分次肌注或靜滴。

　　(2)脫水療法

　　降溫和維持血壓平穩(wěn)基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用脫水劑。

　　通常選用速尿。

　　(3)激素的應(yīng)用

　　腎上腺皮質(zhì)激素能減輕水腫和降低顱內(nèi)壓，改善微循環(huán)，穩(wěn)定溶酶體膜，防止細(xì)胞自溶和死亡的作用。

　　最好選用作用強(qiáng)而鈉、水潴留作用小的皮質(zhì)激素，地塞米松為首選要素。

　　(4)促進(jìn)腦細(xì)胞代謝的藥物

　　ATP可供應(yīng)腦細(xì)胞能量，恢復(fù)鈉泵功能，有利于減輕腦水腫。葡萄糖、輔酶A、細(xì)胞色素C、多種維生素等。

　　› (5)高壓氧的應(yīng)用

　　v 不同程度的腦缺血、缺氧，經(jīng)復(fù)蘇處理后可能有四種轉(zhuǎn)歸

　　› (1)完全恢復(fù)

　　› (2)意識(shí)喪失，遺有智力減退、精神異�；蛑�體功能障礙等。

　　› (3)去大腦皮質(zhì)綜合征

　　v 即病人無(wú)意識(shí)活動(dòng)，但保留著呼吸和腦干功能。眼瞼開(kāi)閉自由，眼球無(wú)目的地轉(zhuǎn)動(dòng)或轉(zhuǎn)向一側(cè)，有吞咽、咳嗽、角膜和瞳孔對(duì)光反射，時(shí)有咀嚼、吸吮動(dòng)作，肢體對(duì)疼痛能回避。肌張力增高，飲食靠鼻飼，大小便失禁。多數(shù)病人將停留在“植物人狀態(tài)”。

　　› (4)腦死亡

　　v 包括腦干在內(nèi)的全部腦組織的不可逆損害。

　　v 對(duì)腦死亡的診斷涉及體征、腦電圖、腦循環(huán)和腦代謝等方面，主要包括：

　　› (1)持續(xù)深昏迷，對(duì)外部刺激全無(wú)反應(yīng);

　　› (2)無(wú)自主呼吸;

　　› (3)無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，肌肉無(wú)張力;

　　› (4)腦干功能和腦干反射大部或全部喪失，體溫調(diào)節(jié)紊亂;

　　› (5)腦電圖呈等電位;

　　› (6)排除抑制腦功能的可能因素，如低溫、嚴(yán)重代謝和內(nèi)分泌紊亂、肌松劑和其他藥物的作用等。

　　› 一般需觀察24-48小時(shí)方能做出結(jié)論。

　　三、維持循環(huán)功能

　　v 心搏恢復(fù)后，往往伴有血壓不穩(wěn)定或低血壓狀態(tài)，為判定有無(wú)低血容量及掌握好輸液量和速度，宜做中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)，可將CVP、動(dòng)脈壓、尿量三者結(jié)合起來(lái)分析以指導(dǎo)輸液治療。

　　v 心電監(jiān)測(cè)，生命體征監(jiān)測(cè)

　　v 末梢循環(huán)觀察

　　v 末梢循環(huán)可通過(guò)皮膚、口唇顏色、四肢的溫度和濕度、指(趾)甲的顏色及靜脈的充盈情況來(lái)觀察。

　　v 如發(fā)現(xiàn)肢體濕冷、指(趾)甲蒼白、發(fā)紺，末梢血管充盈不佳，提示末梢循環(huán)灌注不良。

　　v 如果肢體溫暖，指(趾)甲色澤紅潤(rùn)，末梢血管充盈良好，提示循環(huán)功能良好。

　　四、維持呼吸功能

　　v 自主呼吸出現(xiàn)的早晚，提示腦功能的損傷程度。心搏恢復(fù)后，自主呼吸未必恢復(fù)，或即使恢復(fù)但不正常，故仍需加強(qiáng)呼吸管理，繼續(xù)進(jìn)行有效的人工通氣，及時(shí)行血?dú)獗O(jiān)測(cè)，促進(jìn)自主呼吸盡快恢復(fù)正常。

　　v 注意防治肺部并發(fā)癥，如肺炎、肺水腫導(dǎo)致的急性呼吸衰竭，除了抗炎治療外，加強(qiáng)機(jī)械通氣管理。

　　五、糾正酸中毒

　　v (一)呼吸性酸中毒

　　› 主要通過(guò)呼吸支持，建立有效的人工呼吸來(lái)糾正。

　　v (二)代謝性酸中毒

　　› 主要通過(guò)呼吸支持和應(yīng)用堿性藥物來(lái)糾正。

　　› 碳酸氫鈉靜脈滴注，可糾正腦、心、肺等重要器官的酸中毒。

　　六、防治腎功能衰竭

　　v 復(fù)蘇病人應(yīng)留置尿管，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，尿的顏色和尿比重，定時(shí)檢查血、尿、尿素氮和肌酐濃度，血、尿電解質(zhì)濃度，注意預(yù)防腎衰竭的發(fā)生。

　　v 如血尿和少尿同時(shí)存在且尿比重大于1.01，或尿素氮和肌酐水平升高，應(yīng)警惕腎衰竭。

　　七、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥