新冠肺炎重型、危重型患者護(hù)理規(guī)范

　　新冠肺炎重型和危重型患者病情危急，變化快，常合并多種并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命。為提升危重癥護(hù)理質(zhì)量，提高救治成功率，特制定本護(hù)理規(guī)范。

　　一、新冠肺炎ICU病區(qū)設(shè)置與護(hù)理人力管理

　　(一)病區(qū)設(shè)置

　　應(yīng)因地制宜、合理布局，嚴(yán)格劃分污染區(qū)、潛在污染區(qū)和清潔區(qū)。在污染區(qū)、潛在污染區(qū)和清潔區(qū)之間設(shè)立緩沖區(qū)。各區(qū)域張貼醒目標(biāo)識(shí)，防止誤入。同時(shí)，設(shè)置醫(yī)務(wù)人員通道和患者通道，確保不交叉。

　　(二)設(shè)備設(shè)施

　　1.急救物品及藥品:配備一定數(shù)量的急救車及急救藥品、氧氣筒及配套裝置、心電監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)、除顫儀、注射泵、輸液泵、氣管插管用物、便攜式負(fù)壓吸引器、無創(chuàng)呼吸機(jī)、有創(chuàng)呼吸機(jī)、血濾機(jī)及ECMO等設(shè)備。

　　2.消毒設(shè)備:空氣消毒機(jī)、床單位消毒機(jī)、空氣凈化器、噴壺等。

　　3.氣體及負(fù)壓設(shè)備:準(zhǔn)備足夠壓力的壁氧系統(tǒng)、壓縮空氣系統(tǒng)及負(fù)壓系統(tǒng)。

　　4.其他設(shè)施:冰箱、治療車、輪椅、平車等。

　　(三)護(hù)理人力配置與排班原則

　　1.按照床護(hù)比1:6配置護(hù)理人力，建議每班次4小時(shí)，合理排班。

　　2.護(hù)士應(yīng)具有ICU專業(yè)背景，有較強(qiáng)的業(yè)務(wù)能力和較高的職業(yè)素質(zhì)。

　　3.身體健康，能承擔(dān)高強(qiáng)度醫(yī)療救治工作。

　　二、重型、危重型患者臨床特點(diǎn)

　　1.重癥患者在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥,氣促，呼吸頻率(RR) >30次1分。靜息狀態(tài)下，指氧飽和度<93%。動(dòng)脈血氧分壓( Pa02) /吸氧濃度( FiO2 ) 6 300mmHg( 1mmHg=0. 133kPa)。

　　2.嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等，應(yīng)盡早收入ICU治療。

　　3.重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。

　　三、重型、危重型患者病情監(jiān)測(cè)與護(hù)理

　　(一)氧氣療法:

　　1.遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，意識(shí)清楚的患者應(yīng)做好溝通，取得配合。鼻導(dǎo)管吸氧患者可在鼻導(dǎo)管外戴一層外科口罩。

　　2.密切觀察患者生命體征和意識(shí)狀態(tài)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血氧飽和度。

　　(二)無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的護(hù)理

　　1.無創(chuàng)機(jī)械通氣治療前，向患者解釋操作目的和方法。

　　2.正確連接無創(chuàng)呼吸機(jī)氧氣面罩，指導(dǎo)患者用鼻呼吸。

　　3.觀察鼻面罩有無漏氣，傾聽患者主訴，隨時(shí)調(diào)節(jié)頭帶、頭罩的松緊度，以減少鼻面罩的漏氣。

　　4.及時(shí)傾倒無創(chuàng)呼吸機(jī)管路冷凝水。

　　5.預(yù)防并發(fā)癥。

　　(1)局部皮膚壓力性損傷:選擇合適的面罩、頭帶或頭罩，做好局部保護(hù)。

　　(2)胃腸道脹氣:做好健康宣教，病情允許時(shí)，可協(xié)助患者取半坐臥位。

　　(3)預(yù)防誤吸:避免飽餐后使用無創(chuàng)通氣治療，經(jīng)胃管給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)的患者應(yīng)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用促進(jìn)胃腸動(dòng)力的藥物。

　　(三)有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的護(hù)理

　　1.正確安裝呼吸機(jī)管路。檢測(cè)呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，配合醫(yī)生調(diào)節(jié)呼吸機(jī)通氣模式及參數(shù)。

　　2.連接呼吸機(jī)管路與患者人工氣道，妥善固定呼吸機(jī)管路,保證管路安全。氣管切開患者可在呼吸機(jī)管路前端加延長(zhǎng)管。

　　3.開啟濕化裝置，做好氣道濕化，并根據(jù)患者痰液性狀調(diào)節(jié)濕化模式。

　　4.保持呼吸機(jī)管路位置低于人工氣道，且回路端的集水罐處于最低位置，利于冷凝水引流，并及時(shí)傾倒集水灌，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)。

　　5.及時(shí)準(zhǔn)確記錄呼吸機(jī)參數(shù)，密切觀察患者生命體征變化，特別是RR和SpO,的變化。觀察病人有無人機(jī)對(duì)抗等情況，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。

　　6.若呼吸機(jī)突然發(fā)生故障，應(yīng)立即將患者的人工氣道與呼吸機(jī)脫離，用床旁備好的簡(jiǎn)易呼吸器連接氧源，為患者進(jìn)行人工呼吸，并立刻通知醫(yī)生更換備用呼吸機(jī)。

　　7.推薦使用一次性呼吸機(jī)回路，不建議常規(guī)更換，如有污染及時(shí)更換。

　　(四)人工氣道的護(hù)理

　　1.妥善固定

　　(1)經(jīng)口氣管插管的固定方法:工”形膠布的AB (長(zhǎng)約15cm，寬約2cm)固定在患者顏面部，CD(長(zhǎng)約8-10cm，寬約1cm)將牙墊與氣管插管固定在一起，氣管插管上下各粘貼一條“工”形膠布。

　　注意事項(xiàng)：

　�、貯B與顏面部貼合時(shí)應(yīng)自然粘貼，勿將其拉長(zhǎng)。

　　②CD與牙墊一起粘貼時(shí)應(yīng)至少有一邊將氣管插管單獨(dú)粘貼一圈，防止因口水過多而使氣管插管松動(dòng)。

　�、垩缐|放置時(shí)應(yīng)置于舌體上方，防止舌體堵塞牙墊，造成舌部損傷。兒童患者應(yīng)選擇兒童型牙墊。

　　④如患者煩躁，或因患者無牙而使牙墊固定不牢，可使用寸帶適當(dāng)加固，但注意寸帶下方的皮膚應(yīng)使用紗布或者泡沫敷料保護(hù)。

　　(2)氣管切開導(dǎo)管的固定方法:固定帶應(yīng)打死結(jié)，防止松脫，與頸部的間隙以1-2橫指為宜，并在頸后及兩邊粘貼敷料，保護(hù)頸部皮膚。每班檢查固定帶松緊度。

　　(3)保持患者面部清潔干燥，以保證固定膠布的粘性。如膠布松動(dòng)，應(yīng)及時(shí)更換，防止意外脫管。

　　(4)對(duì)于煩躁或意識(shí)不清的患者，應(yīng)做好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，評(píng)估并預(yù)防譫妄，應(yīng)用保護(hù)性約束，以防患者意外拔管。

　　2.監(jiān)測(cè)氣囊壓力:每4小時(shí)檢查氣囊壓力并記錄，正常范圍是25-30cm水柱(成人)。.

　　3.預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

　　(1)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

　　(2)及時(shí)清理患者口鼻腔分泌物，加強(qiáng)口腔護(hù)理。

　　(3)氣管切開傷口處如有滲出，及時(shí)更換敷料。

　　(4)臥床患者建議置入胃管，減少胃潴留。床頭抬高大于30度，防止因胃食管反流引起誤吸。

　　4.經(jīng)人工氣道吸痰。

　　(1)保持氣道通暢，及時(shí)評(píng)估，按需吸痰。

　　(2)吸痰前做好用物準(zhǔn)備，給予患者吸純氧2min,將吸引器壓力調(diào)節(jié)至150-200mmHg.

　　(3)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，吸痰過程中嚴(yán)格無菌操作。

　　(4)連接密閉吸痰器，單手固定氣管插管及呼吸機(jī)管路連接處，防止管路脫開;關(guān)閉負(fù)壓，開放密閉吸痰器閥門，將吸痰管插至人工氣道遠(yuǎn)端，打開負(fù)壓，拇指和食指旋轉(zhuǎn)上提吸痰管，不得超過15秒。

　　(5)吸痰完畢后再次給予患者吸純氧2min, 關(guān)閉密閉吸痰器閥門，沖洗負(fù)壓吸引管路。

　　(6)按需吸引口鼻腔分泌物。

　　(7)吸痰過程中應(yīng)密切注意患者生命體征。

　　(8)妥善處理用物，并詳細(xì)記錄痰液量和性狀。

　　(五)俯臥位通氣治療的護(hù)理

　　1.準(zhǔn)備用物及評(píng)估患者:向清醒患者做好解釋;評(píng)估胃潴留情況，提前暫停胃腸泵入;清理口鼻腔及呼吸道分泌物;斷開不必要的靜脈通路;固定好引流管;做好受壓部位皮膚的保護(hù)。

　　2.脫下患者病員服，將電極片移至雙肩及腹側(cè)，妥善固定指脈氧傳感器，保證在翻轉(zhuǎn)過程中持續(xù)監(jiān)測(cè)心率和血氧飽和度，保證患者安全。

　　3.翻轉(zhuǎn)體位:至少5名醫(yī)護(hù)人員相互配合，1人負(fù)責(zé)患者頭部，保護(hù)氣管插管并協(xié)調(diào)其他人的翻轉(zhuǎn)動(dòng)作;患者兩側(cè)各2人，先使患者轉(zhuǎn)為側(cè)臥位，再轉(zhuǎn)至俯臥位，使患者胸部、髖部、膝關(guān)節(jié)落在聚合脂墊或軟枕上，避免受壓。頭偏向一側(cè)，在受壓側(cè)頭部墊上U型墊，預(yù)防氣管導(dǎo)管受壓，并保證患者舒適。

　　4.預(yù)防臂叢神經(jīng)損傷:在進(jìn)行俯臥位通氣時(shí)，將患者雙上肢與身體平行或略外展放置，前臂向上放于頭側(cè)或向下放于身體兩旁，保持功能位，避免牽拉、擠壓導(dǎo)致缺血而引起的臂叢神經(jīng)損傷。

　　5.重新連接靜脈通路，妥善固定引流管。

　　6.不能耐受俯臥位通氣治療的患者，遵醫(yī)囑給予應(yīng)用鎮(zhèn)靜、.鎮(zhèn)痛藥物，必要時(shí)使用肌松藥和保護(hù)性約束;做好鎮(zhèn)靜評(píng)分。

　　7.嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心電圖、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，遵醫(yī)囑留取動(dòng)脈血標(biāo)本，進(jìn)行血?dú)夥治觥?/P>

　　8.保持呼吸道通暢，叩背排痰，觀察患者痰液性質(zhì)、量及顏色。

　　9.每2小時(shí)調(diào)整體位，觀察受壓部位皮膚及血運(yùn)情況，以免發(fā)生壓力性損傷。

　　(六)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者的護(hù)理

　　1.疼痛評(píng)估內(nèi)容包括疼痛的部位、特點(diǎn)、加重及減輕因素和強(qiáng)度。對(duì)能自主表達(dá)的患者可應(yīng)用數(shù)字評(píng)分表進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)無法交流的患者使用行為疼痛量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。

　　2.應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥后，密切監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛效果和循環(huán)、呼吸情況，根據(jù)鎮(zhèn)痛的效果遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整藥物劑量，以免鎮(zhèn)痛不足或過量，定時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)分并記錄。

　　3.按時(shí)評(píng)估并記錄RASS評(píng)分，對(duì)鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，有變化，及時(shí)通知醫(yī)生及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物種類及劑量。

　　4.對(duì)于深度鎮(zhèn)靜(RASS 評(píng)分<-3分)的患者，應(yīng)實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中斷，護(hù)士進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估并記錄，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和評(píng)估。

　　5.對(duì)于RASS評(píng)分>2分的患者應(yīng)使用ICU患者意識(shí)模糊評(píng)估法(Confusion assessment method for the ICU， CAM- ICU)進(jìn)行譫妄評(píng)估，從而達(dá)到譫妄早期預(yù)警、早期防治的效果。

　　(七)體外膜氧合治療

　　ECMO ( Extracorporeal membrane oxygenation) 即體外膜氧合治療，是指通過靜脈內(nèi)插管將血液從體內(nèi)引流到體外，經(jīng)膜式氧合器(膜肺)氧合并排出二氧化碳后，再用驅(qū)動(dòng)泵將血液經(jīng)動(dòng)脈或者靜脈灌入體內(nèi)的心肺支持技術(shù)。BCMO治療期間，全身氧供和血流動(dòng)力學(xué)處在相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，讓患者心臟和肺得到充分的休息，為心肺功能的恢復(fù)贏得時(shí)間。

　　1.患者行BCMO治療期間，應(yīng)給予充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，妥善固定管路，防止脫出。

　　2.保持ECMO管路通暢，注意觀察離心泵的轉(zhuǎn)速與流量，流量應(yīng)保持恒定。觀察膜式氧合器出氣口有無滲漏，靜脈管路有無抖動(dòng)，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。

　　3.保證膜式氧合器持續(xù)不間斷氧供。

　　4.觀察患者ECMO管路穿刺部位有無活動(dòng)性出血、滲血、腫脹等情況，及時(shí)更換敷料，保持局部無菌環(huán)境。如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

　　5.密切監(jiān)測(cè)以下各項(xiàng)指標(biāo)，包括靜脈血氧飽和度(SvO2) 、平均動(dòng)脈壓(MAP)、Pa02、PaCO,動(dòng)脈血?dú)夥治龊突罨�凝血時(shí)間(ACT)及血細(xì)胞比容(Hct)等。如有S-G導(dǎo)管置入時(shí)，監(jiān)測(cè)心輸出量和肺動(dòng)脈壓。監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)灌注指標(biāo)，記錄尿量，預(yù)防并發(fā)癥。

　　6.監(jiān)測(cè)患者體溫，做好保暖。

　　7.出血的預(yù)防及護(hù)理:監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、APTT等凝血指標(biāo)，.必要時(shí)遵醫(yī)囑輸注相應(yīng)血制品。

　　8.遵醫(yī)囑給予抗凝治療，各項(xiàng)護(hù)理操作應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免損傷引起出血。

　　9.溶血的預(yù)防及護(hù)理:監(jiān)測(cè)血漿游離血紅蛋白濃度及患者尿量、尿色，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生。

　　10.營(yíng)養(yǎng)支持:保證患者充足的營(yíng)養(yǎng)攝入。

　　(八)一般護(hù)理

　　1.密切醫(yī)護(hù)配合，護(hù)士全面掌握分管患者病情，明確護(hù)理重點(diǎn)。

　　2.危重患者24小時(shí)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，每小時(shí)測(cè)量患者的HR、RR、Bp.Sp0,，每4小時(shí)測(cè)量并記錄體溫。

　　3.合理、正確使用靜脈通路，遵醫(yī)囑控制輸液速度，必要時(shí)使用輸液泵。

　　4.危重患者應(yīng)留置尿管，保留并長(zhǎng)期開放，每日計(jì)算24小時(shí)出入量。

　　5.保持各類管路通暢，妥善固定。

　　6.對(duì)于無特殊體位要求的患者，需抬高床頭30度。

　　7.每日做好患者的晨晚間護(hù)理，保持床單位整潔。

　　8.定時(shí)變更體位，預(yù)防壓力性損傷。

　　9.及時(shí)準(zhǔn)確做好特護(hù)記錄。

　　10.清醒患者及時(shí)評(píng)估心理狀況，做好心理護(hù)理。