姓    名

性  別

出生年月

半年內(nèi)免冠

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聯(lián)系電話

工作單位（畢業(yè)院校）

請(qǐng)您如實(shí)提供既往病史，如隱瞞病史責(zé)任自負(fù)。（在每一項(xiàng)后面打√）

精神病                  有□無□             癲癇病                        有□無□

癔癥                    有□無□             嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥              有□無□

吸食、注射毒品史        有□無□             嚴(yán)重的心臟病、心肌病          有□無□

慢性腎炎                有□無□             尿毒癥                        有□無□

傳染性疾病              有□無□             影響肢體活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病    有□無□

內(nèi)

科

血壓

/     mmHg

心臟

醫(yī)師意見

簽字

呼吸系統(tǒng)

腹部器官

神經(jīng)系統(tǒng)

其他

外

科

身高

cm

體重

Kg

醫(yī)師意見

簽字

皮膚

頸部

脊柱

四肢關(guān)節(jié)

肛門生殖器

其他

眼

科

裸眼視力

右

矯正視力

右

色覺功能

醫(yī)師意見

簽字

左

左

眼底

其他

耳

鼻

喉

科

聽力

左耳        米         右耳        米

醫(yī)師意見

簽字

唇腭

嗅覺

耳鼻咽喉

其他

心電圖檢查

醫(yī)師簽名：

胸部X線檢查

醫(yī)師簽名：

腹部超聲檢查

醫(yī)師簽名：

化驗(yàn)單粘貼處

（必查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝功能、腎功能）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　體檢醫(yī)院公章

主檢醫(yī)師簽字：                                年      月     日