江蘇省衛(wèi)生廳行政許可
申請表
申請項目
申 請 人
申請日期
江蘇省衛(wèi)生廳制
填表說明
一、本表用于申請江蘇省護(hù)士執(zhí)業(yè)許可(遺失補辦)。
二、填寫此表前,請認(rèn)真閱讀有關(guān)法律、法規(guī)及申報受理的規(guī)定。
三、本申請表的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確完整,不得涂改,否則無效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打印(建議中文用宋體小4號字,英文用12號字)或復(fù)印。
四、申請人應(yīng)當(dāng)將申請表及相應(yīng)的材料按規(guī)定的順序排列,并裝訂成冊。
五、申請人填寫完畢,將申請表和所附材料送交江蘇省衛(wèi)生廳行政許可受理服務(wù)中心。
護(hù)士執(zhí)業(yè)許可遺失補辦申請
申請人 |
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地址 |
郵 編 |
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聯(lián)系電話 |
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申請項目 |
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所附材料:(請在所提供材料前的□內(nèi)打“√”) □1. 報刊遺失聲明(內(nèi)容包括姓名、工作單位、證書號碼,并聲明作廢); □2.單位證明原件; □3.身份證明原件; □4.《護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表》原件; □5.近期一寸免冠正面半身彩色照片1張。 | |||||||
本申請表中所申報的內(nèi)容及所附材料均真實、合法、有效,符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實之處或侵權(quán)行為,我本人愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任,并承擔(dān)由此所造成的一切后果。 | |||||||
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申請人: |
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年 月 日 |
執(zhí)業(yè)機構(gòu) 意見:
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(蓋 章)
負(fù)責(zé)人簽名: 年 月 日 |
市級衛(wèi)生行政部門審核意見: |
(蓋 章)
審核人簽名: 年 月 日 |
備注 |
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