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江蘇護(hù)士執(zhí)業(yè)證書遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)表下載(含填表說明)

來源:考試網(wǎng)  [ 2017年09月12日 ]  【

江蘇省衛(wèi)生廳行政許可

申請(qǐng)表

 

申請(qǐng)項(xiàng)目                             

申 請(qǐng) 人                       

申請(qǐng)日期                              

江蘇省衛(wèi)生廳制

填表說明

  一、本表用于申請(qǐng)江蘇省護(hù)士執(zhí)業(yè)許可(遺失補(bǔ)辦)。

  二、填寫此表前,請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法律、法規(guī)及申報(bào)受理的規(guī)定。

  三、本申請(qǐng)表的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確完整,不得涂改,否則無效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打印(建議中文用宋體小4號(hào)字,英文用12號(hào)字)或復(fù)印。

  四、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)將申請(qǐng)表及相應(yīng)的材料按規(guī)定的順序排列,并裝訂成冊(cè)。

  五、申請(qǐng)人填寫完畢,將申請(qǐng)表和所附材料送交江蘇省衛(wèi)生廳行政許可受理服務(wù)中心。

護(hù)士執(zhí)業(yè)許可遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)

申請(qǐng)人

地址

郵 編

聯(lián)系電話

申請(qǐng)項(xiàng)目

所附材料:(請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗摹鮾?nèi)打“√”)

□1. 報(bào)刊遺失聲明(內(nèi)容包括姓名、工作單位、證書號(hào)碼,并聲明作廢);

□2.單位證明原件;

□3.身份證明原件;

□4.《護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表》原件;

□5.近期一寸免冠正面半身彩色照片1張。

本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容及所附材料均真實(shí)、合法、有效,符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處或侵權(quán)行為,我本人愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任,并承擔(dān)由此所造成的一切后果。

 

申請(qǐng)人:

 

 年   月   日

執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)

意見:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

              (蓋 章)

 

負(fù)責(zé)人簽名:      年    月   日

市級(jí)衛(wèi)生行政部門審核意見:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

              (蓋 章)

 

審核人簽名:      年    月   日

備注

 

 

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