腎功能支持

　　(1)基本原則

　　糾正呼吸，循環(huán)功能障礙

　　緊急處理急性腎衰的嚴(yán)重并發(fā)癥：高血鉀，水鈉潴留，酸中毒等

　　排除尿道梗阻

　　了解既往病史(低血壓，高血壓，心功能，創(chuàng)傷，結(jié)締組織病，糖尿病，骨髓瘤等)

　　向上級醫(yī)師匯報

　　(2)腎保護(hù)和預(yù)防

　　急性腎衰最有效的保護(hù)措施是恢復(fù)有效的血容量。甘露醇常被建議使用，但沒有證據(jù)提示肯定優(yōu)于液體負(fù)荷。在橫紋肌溶解癥甘露醇聯(lián)合液體負(fù)荷和堿化尿液能夠減少腎損傷。

　　甘露醇用法為50~100ml(25%)靜脈輸入(10~30分鐘內(nèi))，速尿靜脈推注的最大劑量為500mg/30分鐘。兩者可以聯(lián)用。應(yīng)用時機(jī)應(yīng)當(dāng)在發(fā)現(xiàn)有腎功能損害危險的24小時之內(nèi)。無效者不宜再次嘗試。

　　已發(fā)生急性腎衰竭時速尿能夠抵達(dá)腎小管的不到10%，持續(xù)靜脈給藥利尿效果好于單次沖擊。一般常用劑量1~9mg/小時，最大0.75mg/kg/小時。

　　小劑量多巴胺可能沒有腎保護(hù)作用，絆利尿劑理論上可能降低遠(yuǎn)端小管的癢耗。

　　(3)腎臟代謝

　　腎臟替代應(yīng)早期進(jìn)行，尿素氮或肌酐水平不應(yīng)當(dāng)是主要的判斷因素，而更多的需要根據(jù)病情決定，如嚴(yán)重腹腔感染導(dǎo)致急性少尿即使肌酐不升高也要考慮早期的腎臟代謝。

　　腎臟代替的方式以血液濾過為主，腹膜透析不適用于危重病人。間斷透析與血液濾過相比兩者對預(yù)后的影響有不同觀點(diǎn)，但對不穩(wěn)定患者血液濾過更安全。

　　不同治療目的及狀態(tài)下的腎臟替代選擇

　　目標(biāo) 臨床狀態(tài) 方法

　　溶質(zhì)清除 穩(wěn)定 IHD

　　不穩(wěn)定 CVVH，CVVHD，SCUF+HD

　　液體清除 穩(wěn)定 IIUF

　　不穩(wěn)定 IIUF，SCUF

　　溶質(zhì)及液體清除穩(wěn)定 HD

　　不穩(wěn)定 CVVH，CVVHD，IIUF+HD

　　中毒 CVVH，CVVHD，TPE

　　注：IHD=間斷透析

　　CVVH=持續(xù)靜脈靜脈血液濾過

　　CVVHD=持續(xù)靜脈靜脈血液透析濾過

　　IIUF=間斷單純超濾

　　SCUF=緩慢持續(xù)超濾

　　TPE=治療性血漿置換

　　1)抗凝

　　常規(guī)應(yīng)用肝素抗凝，肝功能障礙，血小板減少，手術(shù)后，活動性出血者不用抗凝。常規(guī)劑量是首劑0~2000U靜脈注射，隨后以300~400U/小時。肝素應(yīng)用后PTT時間不應(yīng)長于50秒。如濾器12小時內(nèi)需要更換則應(yīng)加大劑量。

　　2)置換液

　　林格氏液，乳酸林格氏液均可作為置換液，也可選擇專用成品置換液或自行配制。

　　(4) 營養(yǎng)支持

　　不要限制蛋白攝入

　　“腎臟”營養(yǎng)配方未必更合理。