危重病人往往伴隨有營養(yǎng)狀態(tài)的改變，其突出的表現(xiàn)是低(白)蛋白血癥，早在50多年前，眾多國內(nèi)外文獻(xiàn)即已報(bào)道圍手術(shù)期低白蛋白血癥的病人其病死率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加，但是病情危重與低白蛋白血癥孰因孰果?危重病人出現(xiàn)低白蛋白血癥的原因和機(jī)制，低白蛋白血癥是否都需要糾正?上述問題仍然是當(dāng)前國際危重癥領(lǐng)域研究討論的熱點(diǎn)之一。筆者試圖在此作一簡要綜述并提出自己的看法。

　　白蛋白是人體細(xì)胞外液中含量最多的蛋白質(zhì)，具有親水性，可以自由通過毛細(xì)血管壁，在循環(huán)血液與細(xì)胞外液之間動(dòng)態(tài)交換并維持血液與細(xì)胞外液的膠體滲透壓及其平衡。白蛋白是脂類、電解質(zhì)等許多物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的最重要的載體;白蛋白在饑餓時(shí)并不大量分解消耗;同時(shí)，白蛋白還是體內(nèi)重要的自由基清除劑和維持凝血功能的必需成分。

　　危重病人低白蛋白血癥的原因包括：

　　1.應(yīng)激時(shí)肝臟蛋白合成譜系的改變：

　　既往許多人認(rèn)為危重病人的低白蛋白血癥是由于嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)機(jī)體組織分解代謝增加而合成代謝減少，即在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下白蛋白的分解大于合成，而造成血清白蛋白水平下降。近年的研究則顯示：首先，白蛋白并不因?yàn)閼?yīng)激而增加分解;其次，肝臟總的蛋白合成并未減少，反而有所加強(qiáng)，只是各種急性相蛋白的合成顯著增加，而白蛋白的合成比例相應(yīng)降低。

　　2.應(yīng)激時(shí)白蛋白在血管內(nèi)外的重新分布：

　　這是危重病人低白蛋白血癥的主要原因。

　　一方面，嚴(yán)重應(yīng)激、炎癥反應(yīng)時(shí)，由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變，組織間液增加，血管外水的增多使其白蛋白濃度和膠體滲透壓相應(yīng)降低，而白蛋白又具有自由通過毛細(xì)血管壁的特性，于是血管內(nèi)的白蛋白一部分移出至組織間液，以保持血管內(nèi)外的平衡;

　　另一方面，在重度感染時(shí)，由于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，部分血液成分漏出至血管外，血清中的白蛋白也隨之漏出，而在液體復(fù)蘇恢復(fù)有效血管內(nèi)容量后，血清白蛋白水平即表現(xiàn)相應(yīng)降低。

　　據(jù)上所述，血清白蛋白水平降低在一定范圍內(nèi)不會(huì)影響疾病的預(yù)后，其對(duì)血漿膠滲壓的影響可以其它代血漿制品彌補(bǔ);但是如果白蛋白水平過低，機(jī)體的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)、凝血及自由基清除等正常生理功能將受到嚴(yán)重影響，此時(shí)即必須補(bǔ)充白蛋白。目前，許多國家和地區(qū)把補(bǔ)充的標(biāo)準(zhǔn)定為血清白蛋白<25g/L.

　　自從1998年英國醫(yī)學(xué)雜志(BMJ)發(fā)表了CochraneInjuriesGroup關(guān)于補(bǔ)充白蛋白可能增加危重病人死亡率的文章之后，國際上有關(guān)此領(lǐng)域的臨床與循證醫(yī)學(xué)研究非�；钴S，對(duì)于危重病人是否應(yīng)該補(bǔ)充白蛋白眾說紛紜，各持己見。迄今設(shè)計(jì)最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯慨?dāng)推新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志(NEJM)2004年所發(fā)表的澳大利亞與新西蘭危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)所組織的“生理鹽水與白蛋白輸注評(píng)價(jià)研究[SalinevsAlbuminFluidEvaluation(SAFE)Study]”，該研究對(duì)6997例病人采用隨機(jī)對(duì)照前瞻的方法進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示輸生理鹽水與輸白蛋白二組病人死亡率無顯著差異，進(jìn)一步根據(jù)不同的基礎(chǔ)病癥分組觀察，提示在創(chuàng)傷病人似乎生理鹽水組病死率稍低，而在嚴(yán)重感染組則傾向于白蛋白組有較低的病死率;但由于各組的病例數(shù)較少，尚不能作出結(jié)論。最近，比利時(shí)學(xué)者VincentJL等在美國危重癥醫(yī)學(xué)雜志(CCM)發(fā)表了對(duì)于71項(xiàng)研究的薈萃分析(MetaAnalysis)，以并發(fā)癥替代以往常用的病死率指標(biāo)，從新的角度觀察了輸注白蛋白與危重病人并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)低白蛋白血癥與住院并發(fā)癥，特別是肝腎和胃腸道系統(tǒng)疾病患者的并發(fā)癥發(fā)生率密切相關(guān)。而這些病人都由于原發(fā)疾病因素，白蛋白的產(chǎn)生過少或丟失過多，難以在短期內(nèi)自行代償恢復(fù)機(jī)體白蛋白水平。

　　綜上所述對(duì)危重病人應(yīng)嚴(yán)格掌握輸注白蛋白的指征，根據(jù)病情個(gè)體化對(duì)待。對(duì)于如肝腎疾患病人等白蛋白合成障礙或丟失過多者，應(yīng)酌情予以補(bǔ)充，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。