第五章　新生兒保健

　　第一節(jié)　正常新生兒的生理解剖特點(diǎn)與護(hù)理

　　一、正常新生兒的生理特點(diǎn)

　　1.呼吸系統(tǒng) 以腹式呼吸為主。所以，新生兒呼吸表淺，效能較低，頻率較快，新生兒2日后每分鐘20～40次，有時(shí)節(jié)律不規(guī)則。

　　影響新生兒第一次呼吸的因素包括：肺泡表面張力、肺內(nèi)液體的黏稠度及肺部疾病。當(dāng)胎兒經(jīng)過(guò)陰道分娩，胎肺內(nèi)的液體有30%被擠壓出來(lái)。如果是剖宮產(chǎn)，胎兒沒(méi)有經(jīng)過(guò)擠壓過(guò)程，則容易有部分液體存留在肺內(nèi)而出現(xiàn)呼吸窘迫的現(xiàn)象。

　　2.心血管系統(tǒng)：出生時(shí)，臍帶的切斷及第一次呼吸，使新生兒的心血管系統(tǒng)發(fā)生改變。

　　(1)卵圓孔關(guān)閉：新生兒在出生后數(shù)小時(shí)卵圓孔自動(dòng)功能性關(guān)閉，在數(shù)月后，卵圓孔會(huì)永久的關(guān)閉。

　　(2)動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉：動(dòng)脈導(dǎo)管功能性關(guān)閉發(fā)生在出生后15小時(shí)內(nèi)，而在出生3周后才會(huì)永久的關(guān)閉。

　　3.肝臟功能：新生兒肝臟尚未完全成熟，但仍然可以發(fā)揮其主要的功能。

　　(1)膽紅素結(jié)合：在出生后48～72小時(shí)出現(xiàn)黃疸，稱為生理性黃疸。

　　由于間接型膽紅素是脂溶性物質(zhì)，會(huì)積存在某些特定的器官組織上。一般在皮下組織出現(xiàn)黃疸征象。但是，如果間接型膽紅素過(guò)高，可通過(guò)血-腦脊液屏障，造成腦部損傷和智力障礙，稱為膽紅素腦病。

　　大部分新生兒會(huì)出現(xiàn)生理性黃疸，血清中膽紅素值在出生3天正常范圍是4～12mg/dl;平均為6mg/dl，在5天后快速下降。而病理性黃疸多出現(xiàn)在出生后24小時(shí)內(nèi)。

　　(2)鐵質(zhì)儲(chǔ)存：當(dāng)新生兒出生時(shí)體內(nèi)已儲(chǔ)存了一定量的鐵質(zhì)。如果，母親在孕期攝取了足量的鐵質(zhì)，新生兒出生后體內(nèi)的鐵質(zhì)足以制造紅細(xì)胞直到5個(gè)月之久。

　　(3)制造凝血因子：在出生后立即預(yù)防性注射維生素K1，可防止新生兒出血。

　　(4)糖類的代謝：若新生兒窒息或低體溫時(shí)會(huì)使體內(nèi)的葡萄糖快速耗盡。

　　4.胃腸道系統(tǒng)：剛出生的新生兒其胃容量約為40～60ml，出生后3～4天經(jīng)過(guò)喂食后，胃部漸擴(kuò)大至90ml。新生兒的胃排空時(shí)間為2～4小時(shí)。由于新生兒的胃部呈水平狀，且賁門括約肌發(fā)育不全，新生兒在喂奶后常出現(xiàn)漾奶現(xiàn)象。

　　90%的新生兒在出生24小時(shí)內(nèi)排出第一次胎便。

　　新生兒的排便次數(shù)因人而異，喂母乳的嬰兒排便次數(shù)多。

　　5.泌尿系統(tǒng)：新生兒出生時(shí)腎臟發(fā)育不完全，如果新生兒水分?jǐn)z取不足，或有嘔吐、腹瀉，易引發(fā)脫水、酸中毒及電解質(zhì)不平衡。

　　新生兒在出生后4～5天，因尿液及糞便的排出、攝入量少、無(wú)感性水分喪失及高新陳代謝率等因素，其體重會(huì)下降5%～10%，一般不超過(guò)10%，稱為生理性體重下降。以后，隨著適當(dāng)?shù)囊后w補(bǔ)充和熱量攝取，新生兒在第5天后體重開(kāi)始逐漸增加，到出生后7～10天，體重恢復(fù)到原有水平。

　　6.神經(jīng)系統(tǒng)：新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完全。其腦部大小約為成人的25%，且神經(jīng)纖維髓鞘化尚未完成。因此，在新生兒期會(huì)出現(xiàn)一些反射動(dòng)作，待神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育完成后即自動(dòng)消失。

　　7.內(nèi)分泌系統(tǒng)：足月新生兒的內(nèi)分泌系統(tǒng)已有相當(dāng)?shù)陌l(fā)育，但不健全。在新生兒出生的最初幾天，由于受母體激素的影響可使新生兒乳房腫大并分泌出類似乳汁的物質(zhì)，女嬰有時(shí)會(huì)出現(xiàn)假月經(jīng)及陰唇肥大的現(xiàn)象。

　　8.新陳代謝功能：新生兒出生后，使其葡萄糖及鈣質(zhì)的供應(yīng)受到阻斷，而造成新陳代謝上的變化，尤其是在剛出生的第一天，兩者會(huì)出現(xiàn)巨大的改變。

　　在出生時(shí)新生兒血中葡萄糖濃度大約為母體的60%～70%，而在1～2小時(shí)之間快速下降，最后維持在35～40mg/dl，在6小時(shí)后又會(huì)升至60mg/dl。低血糖癥是指出生72小時(shí)內(nèi)血中葡萄糖值低于40mg/dl。

　　新生兒血中鈣質(zhì)在出生后也會(huì)下降。一般在出生后24～48小時(shí)內(nèi)血中鈣質(zhì)濃度會(huì)持續(xù)下降至維持一定值。低血鈣癥是指血鈣值低于7mg/dl，一般多發(fā)生于新生兒出生2天內(nèi)或6～10天之間。持續(xù)性的低血鈣癥多源于牛乳中鈣磷比例不當(dāng)。

　　低血糖和低血鈣癥是新生兒最常見(jiàn)的新陳代謝異常，以及引起抽搐的主要原因。此外，躁動(dòng)、窒息、發(fā)紺、無(wú)精打采、吸吮力差、體溫偏低和肌肉張力差等癥狀也是低血糖或低血鈣的臨床表現(xiàn)。

　　9.體溫調(diào)節(jié)：新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞尚未完全成熟，以及受到周圍環(huán)境的影響，易導(dǎo)致體溫的喪失。此外，新生兒體表面積大、皮下組織較少，皮膚層較薄，以及血管分布于近皮膚的表面，使新生兒的體溫容易傳送到外界環(huán)境中。新生兒出生時(shí)環(huán)境溫度一般低于子宮內(nèi)溫度，再加上新生兒皮膚潮濕、產(chǎn)房空氣為低濕度且流動(dòng)率大，使體溫喪失快速。

　　10.免疫系統(tǒng)：新生兒在胎兒期通過(guò)胎盤從母體獲得IgG，使其在出生后6個(gè)月內(nèi)對(duì)多種傳染病具有免疫力如麻疹、風(fēng)疹、白喉等;新生兒的主動(dòng)免疫尚未發(fā)育完善，其巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的識(shí)別能力差，免疫反應(yīng)遲鈍;新生兒缺乏IgA，易患消化道、呼吸道感染性疾病;新生兒自身產(chǎn)生的IgM不足，又缺少補(bǔ)體及備解素，使其對(duì)革蘭陰性細(xì)菌及真菌的殺滅能力差而容易引起敗血癥。

　　11.血液系統(tǒng)：新生兒血紅蛋白平均值為15～20g/dl，血細(xì)胞比容是43%～61%。

　　二、護(hù)理措施

　　1.體溫控制 室溫一般為20～24℃，濕度55%～65%。若室溫過(guò)高或嬰兒蓋被太厚，加之嬰兒入量少，排泄多，會(huì)出現(xiàn)新生兒脫水熱，體溫可高達(dá)39℃左右。此時(shí)，應(yīng)立即喂糖水，并減少蓋被，使體溫降至正常。

　　2.預(yù)防低血糖 早期發(fā)現(xiàn)低血糖的現(xiàn)象，可預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的發(fā)生。新生兒出生后應(yīng)立即進(jìn)行哺乳。當(dāng)懷疑新生兒入量不足時(shí)，應(yīng)檢測(cè)其血糖值變化，若血糖值低于35～40mg/dl，應(yīng)立即加喂。每日沐浴后，測(cè)量新生兒體重，新生兒生理性體重下降的情況。

　　3.密切觀察黃疸情況 鼓勵(lì)母親給新生兒母乳喂養(yǎng)，因?yàn)槌跞橛休p度排泄的作用，使一部分膽紅素從腸道盡早排出，以減輕黃疸的發(fā)生。護(hù)理人員要觀察黃疸的程度，如面部、鞏膜、手腳的皮膚顏色，了解膽紅素值的變化。發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。

　　4.預(yù)防吸入性合并癥 由于新生兒的生理特點(diǎn)，易發(fā)生黏液或食物反流吸入的現(xiàn)象。因此，每次喂食后，護(hù)理人員或母親要給嬰兒進(jìn)行拍背，促使其胃內(nèi)氣體排出，然后采取右側(cè)臥位。

　　5.預(yù)防感染 由于新生兒免疫機(jī)制不健全，皮膚層較薄等原因易發(fā)生感染。因此，在日常護(hù)理新生兒時(shí)要特別注意并加以預(yù)防。嬰兒衣物、食具，應(yīng)專人專用，每次接觸新生兒時(shí)應(yīng)洗手，護(hù)理操作時(shí)要摘掉戒指、手鐲等飾物。有呼吸道感染、腹瀉、開(kāi)放性傷口、皮膚病、皰疹的人員不能接觸新生兒。

　　(1)新生兒沐浴

　　(2)臍帶護(hù)理

　　(3)臀紅護(hù)理

　　(4)作好免疫接種

　　(1)新生兒沐�。恒逶〔粌H是清潔，也可使新生兒在洗澡盆內(nèi)運(yùn)動(dòng)，觀察其生長(zhǎng)發(fā)育情況，并檢查皮膚有無(wú)異常等。沐浴前應(yīng)注意環(huán)境應(yīng)避風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫在26～28℃，水溫為40℃左右。沐浴時(shí)間應(yīng)選擇在喂奶后1小時(shí)，防止嬰兒嘔吐。

　　(2)臍帶護(hù)理：原則是保持臍帶清潔、干燥。其方法是用75%乙醇棉簽從臍帶根部以環(huán)形的方式向外涂抹直徑為5cm大小，臍帶不要包扎，可促進(jìn)臍帶干燥脫落及預(yù)防感染。一般臍帶在出生后7天左右自然脫落，脫落后仍需臍部護(hù)理2天。

　　(3)臀紅護(hù)理：臀紅原因是尿液及糞便長(zhǎng)時(shí)間的刺激所致。要勤換尿布，使用氧化鋅軟膏涂抹患部。

　　(4)作好免疫接種：卡介苗在出生后12～24小時(shí)后即可接種。但若出生體重<2500g的早產(chǎn)兒、體溫>38℃、嚴(yán)重腹瀉、嘔吐、病危搶救的新生兒應(yīng)暫緩接種。乙肝疫苗第一針在出生后24小時(shí)內(nèi)接種。

　　6.大小便的觀察 新生兒生長(zhǎng)發(fā)育有賴于良好的喂養(yǎng)，而大便的性狀能提示喂養(yǎng)情況，故每次更換尿布時(shí)要觀察大小便次數(shù)，大便性狀，并記錄第一次排尿、排便時(shí)間，通過(guò)觀察可初步了解消化道情況。

　　例如：

　　消化不良時(shí)，大便呈黃綠色、稀薄狀、次數(shù)多且糞水分開(kāi)。

　　進(jìn)食不足時(shí)，大便呈綠色量少、次數(shù)多;常多哭鬧。

　　腸道感染對(duì)，大便次數(shù)多、溏薄或水樣，或帶黏液、膿性，糞便腥臭。