第二章　妊娠期婦女的護理

　　本章練習：

　　2019年婦科護理學主管護師考試試題：妊娠期婦女的護理

　　2019年婦科護理學主管護師考試試題：妊娠期婦女的護理

　　2019年婦科護理學主管護師考試試題：妊娠期婦女的護理

　　護師備考指導：951377570。

　　第一節(jié)　妊娠生理

　　一、受精與著床

　　(一)受精

　　已獲能的精子和成熟的卵子相結合的過程稱為受精。

　　1.精子獲能 精子進入陰道后，精子離開精液經宮頸管進入宮腔，與子宮內膜白細胞產生的α、β淀粉酶作用，解除了精子頂體酶上的“去獲能因子”，此時精子具有受精能力，稱精子獲能。獲能的主要部位是子宮和輸卵管。

　　2.受精過程 當精子與卵子相遇后，精子頂體外膜破裂，釋放出頂體酶，在酶的作用下，精子溶解卵子外圍的放射冠和透明帶，精子頭部與卵子表面接觸，開始受精。逐漸精原核與卵原核融合，受精完成，新的生命誕生。

　　3.受精卵的輸送與發(fā)育 受精卵進行有絲分裂的同時，借助輸卵管內纖毛推動和輸卵管平滑肌蠕動的影響，逐漸向子宮腔方向移動，約受精后3天，分裂為由16個細胞組成的實心細胞團，稱桑椹胚，又稱早期囊胚。約在受精后4天，進入宮腔，在子宮腔內繼續(xù)發(fā)育成晚期囊胚。約在受精后6～7天，晚期囊胚的透明帶消失，開始著床。

　　(二)著床

　　晚期囊胚侵入到子宮內膜的過程，稱受精卵著床。

　　受精后第幾天開始著床

　　A.2～3天

　　B.6～7天

　　C.8～9天

　　D.11～12天

　　E.2周后

　　【正確答案】B

　　植入又叫著床。受精后第6～7日晚期胚泡透明帶消失后逐漸埋入并被子宮內膜覆蓋的過程，稱為受精卵著床，也稱為受精卵植入。

　　二、胎兒附屬物的形成及其功能

　　(一)胎盤的形成、結構與功能

　　1.胎盤的形成

　　是母體與胎兒間進行物質交換的重要器官。

　　2.胎盤結構

　　結構：呈圓盤狀，分為兩面。

　　母體面～粗糙，色暗紅，

　　18～20個胎盤小葉。

　　子體面——光滑，灰白色，臍帶附著中央或偏側，血管分支呈放射狀分布直達胎盤邊緣。

　　3.胎盤的功能

　　(1)氣體交換

　　(2)營養(yǎng)物質供應

　　(3)排出胎兒代謝產物

　　(4)防御功能

　　(5)合成功能

　　(1)氣體交換(O2、CO2)

　　在母體與胎兒之間，氧氣及二氧化碳以簡單擴散方式進行交換，替代胎兒呼吸系統的功能。

　　(2)營養(yǎng)物質供應：

　　Faciliated diffusion：葡萄糖(高→低)

　　Active transport：氨基酸、維生素、電解質等(低→高)

　　胎盤產生的各種酶，能把結構復雜的物質分解為簡單的物質，或把結構簡單的物質合成糖原、蛋白質、膽固醇等，供應給胎兒。

　　(3)排出胎兒代謝產物：

　　胎兒代謝廢物，如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等經胎盤送入母血排出。

　　(4)防御作用(不完全性)

　　(5)合成功能：胎盤能合成數種激素和酶

　　1)絨毛膜促性腺激素(hCG)：胚泡一經著床，合體滋養(yǎng)細胞即開始分泌hCG，在受精后10天左右即可用放射免疫法自母體血清中測出，成為診斷早孕的敏感方法之一。至妊娠8～10周時分泌達高峰，持續(xù)1～2周后逐漸下降。正常情況下，產后2周內消失。其作用是維持妊娠、營養(yǎng)黃體，使子宮內膜變?yōu)橥懩�，維持孕卵生長發(fā)育。

　　2)胎盤生乳素(HPL)：由合體滋養(yǎng)細胞分泌。HPL的主要功能為：①與胰島素、腎上腺皮質激素協同作用，促進乳腺腺泡發(fā)育，刺激其合成功能，為產后泌乳做準備。②促胰島素生成作用，使母血中胰島素濃度增高，促進蛋白質合成。③通過脂解作用，提高游離脂肪酸、甘油的濃度，抑制母體對葡萄糖的攝取和利用，使多余葡萄糖運轉給胎兒，成為胎兒的主要能源，也是蛋白質合成的能源。

　　3)雌激素和孕激素：為甾體激素。妊娠早期由卵巢妊娠黃體產生，自妊娠第8～10周起，由胎盤合成。雌、孕激素的主要生理作用為共同參與妊娠期母體各系統的生理變化。

　　4)酶：胎盤能合成多種酶，包括縮宮素酶和耐熱性堿性磷酸酶。

　　(二)胎膜

　　由羊膜、平滑絨毛膜與底蛻膜組成。有防止病原體進入宮腔，避免感染的作用。

　　胎膜是由絨毛膜和羊膜組成。胎膜外層為絨毛膜，在發(fā)育過程中因缺乏營養(yǎng)供應而逐漸退化萎縮成為平滑絨毛膜，妊娠晚期與羊膜緊密相貼，但能與羊膜完全分開。胎膜內層為羊膜，為半透明的薄膜，與覆蓋胎盤、臍帶的羊膜層相連接。

　　胎兒附屬物——(三)臍 帶

　　連接胎兒與胎盤的條索狀組織，足月臍帶長30～70cm，平均55cm。

　　1條臍靜脈及2條臍動脈，血管周圍有華通膠保護。

　　臍帶受壓可致胎兒窘迫甚至危及胎兒生命。

　　(四)羊水

　　羊水為充滿于羊膜腔內的液體。妊娠不同時期的羊水來源、容量及組成均有明顯改變。

　　1.羊水的來源 妊娠早期的羊水，主要由母體血清經胎膜進入羊膜腔的透析液。妊娠中期以后，胎兒尿液是羊水的重要來源。

　　2.羊水的吸收 約50%由胎膜完成。

　　3.羊水量、性狀及成分

　　(1)羊水量：正常足月妊娠羊水量約為1000ml。在妊娠的任何時期，如羊水量超過2000ml，可診斷為羊水過多;如在妊娠晚期羊水量少于300ml，可診斷為羊水過少。

　　(2)羊水性狀及成分：妊娠足月時羊水比重為1.007～1.025，呈中性或弱堿性，pH值約為7.20，妊娠足月羊水略混濁，不透明，羊水內常懸浮有小片狀物，包括胎脂。

　　4.羊水的功能

　　(1)保護胎兒在羊水中自由活動，不致受到擠壓，防止胎體畸形及胎肢粘連;保持羊膜腔內恒溫;適量羊水避免子宮肌壁或胎兒對臍帶直接壓迫所致的胎兒窘迫;有利于胎兒體液平衡，若胎兒體內水分過多可采取胎尿方式排至羊水中;臨產宮縮時，尤在第一產程初期，羊水直接受宮縮壓力能使壓力均勻分布，避免胎兒局部受壓。

　　(2)保護母體：妊娠期羊水可減少因胎動給母親帶來的不適感;臨產時，羊水直接受宮縮壓力作用，能使壓力均勻分布，避免胎兒局部受壓;臨產后，前羊水囊擴張子宮頸口及陰道;破膜后羊水沖洗陰道可減少感染發(fā)生的機會。

　　胎兒附屬物——羊水

　　來源 母體血清、胎兒尿液、肺泡分泌液體

　　吸收 胎膜吸收、胎兒吞咽、臍帶吸收

　　羊水量 孕36～38周達高峰

　　性狀、成分

　　pH值7.20

　　早期無色澄清液體，足月略混濁、不透明

　　可見羊水內懸有小片狀物

　　水分98%～99%，無機鹽及有機物1%～2%

　　含大量激素和酶

　　三、胎兒發(fā)育及生理特點

　　(一)胎兒發(fā)育

　　胚胎：妊娠前8 周，是主要器官分化形成時期。

　　胎兒：從第9周起，是各器官逐漸發(fā)育成熟時期。

　　(二)胎兒生理特點

　　循環(huán)系統

　　血液

　　呼吸系統：母兒血液在胎盤進行氣體交換。

　　神經系統

　　消化系統

　　泌尿系統：妊娠中期起，羊水的重要來源是胎兒尿液。

　　內分泌系統：胎兒腎上腺皮質能產生大量甾體激素，與胎兒肝、胎盤、母體共同完成雌三醇的合成。

　　生殖系統及性腺分化發(fā)育

　　1.循環(huán)系統 胎兒循環(huán)、營養(yǎng)供給和代謝產物排出均需由臍血管經過胎盤、母體來完成。

　　(1)解剖學特點：①臍靜脈1條：帶有來自胎盤氧含量較高、營養(yǎng)較豐富的血液進入胎體。②臍動脈2條：帶有來自胎兒氧含量較低的混合血，注入胎盤與母血進行物質交換;③動脈導管：位于肺動脈及主動脈弓之間，生后肺循環(huán)建立后，肺動脈血液不再流入動脈導管，動脈導管閉鎖成動脈韌帶;④卵圓孔：位于左右心房之間。

　　(2)血液循環(huán)特點：①來自胎盤的血液沿胎兒腹前壁進人體內分為3支;一支直接入肝，一支與門靜脈匯合入肝，此兩支的血液最后由肝靜脈入下腔靜脈;另一支為靜脈導管，直接入下腔靜脈。②卵圓孔位于左右心房之間，由于卵圓孔開口處正對著下腔靜脈入口，從下腔靜脈進入右心房的血液，絕大部分經卵圓孔進入左心房。而從上腔靜脈進入右心房的血液，很少或不通過卵圓孔而是直接流向右心室進入肺動脈。③由于肺循環(huán)阻力較高，肺動脈血液大部分經動脈導管流入主動脈，只有約1/3的血液通過肺靜脈入左心房。左心房含氧量較高的血液迅速進入左心室，繼而入升主動脈，先直接供應心、腦及上肢，小部分左心室的血液進入降主動脈至全身，后經腹下動脈，再經臍動脈進入胎盤，與母血進行交換。

　　胎兒出生后開始自主呼吸，肺循環(huán)建立，胎盤循環(huán)停止，循環(huán)系統血流動力學發(fā)生顯著變化。左心房壓力增高，右心房壓力下降，卵圓孔在胎兒出生后數分鐘開始閉合，大多數在生后6～8周完全閉鎖。肺循環(huán)建立，肺動脈血流不再流入動脈導管，動脈導管閉鎖為動脈韌帶。臍靜脈閉鎖為靜脈韌帶，臍動脈閉鎖，與之相連的閉鎖之腹下動脈形成腹下韌帶。

　　2.血液

　　(1)紅細胞：妊娠早期紅細胞生成主要來自卵黃囊。妊娠10周時在肝臟，以后在骨髓、脾。妊娠足月時至少90%的紅細胞由骨髓產生。紅細胞總數無論是早產兒或足月兒均較高，約為6.0×1012/L。胎兒期紅細胞體積較大，紅細胞的生命周期短，僅為成人的2/3，故需不斷生成紅細胞。

　　(2)血紅蛋白：胎兒血紅蛋白從其結構和生理功能上可分為三種，即原始血紅蛋白、胎兒血紅蛋白和成人血紅蛋白。隨妊娠進展，血紅蛋白的合成不僅數量增多，且其種類也從原始類型向成人類型過渡。

　　(3)白細胞：妊娠8周以后，胎兒血循環(huán)出現粒細胞，形成防止細菌感染的第一道防線，妊娠足月時白細胞計數可高達(1.5～2.0)×1010/L。白細胞出現不久，胸腺、脾發(fā)育產生淋巴細胞，成為體內抗體的主要來源，構成了對抗外來抗原的第二道防線。

　　3.呼吸系統 胎兒的呼吸功能是由母兒血液在胎盤進行氣體交換完成的。

　　4.消化系統 妊娠11周時小腸有蠕動，至妊娠16周胃腸功能基本建立，胎兒吞咽羊水、吸收水分，同時能排出尿液控制羊水量。胎兒肝功能尚不健全，特別是酶的缺乏，如葡萄糖醛酸轉移酶、尿苷二磷酸葡萄糖脫氫酶等，以致不能結合因紅細胞破壞后產生的大量游離膽紅素。

　　5.泌尿系統 胎兒腎臟在妊娠11～14周時有排泄功能，妊娠14周胎兒膀胱內已有尿液，妊娠后半期胎尿成為羊水的重要來源之一。

　　6.內分泌系統 胎兒甲狀腺是胎兒期發(fā)育的第一個內分泌腺。約在受精后第4周甲狀腺即能合成甲狀腺激素。胎兒腎上腺的發(fā)育最為突出，且胎兒腎上腺皮質主要由胎兒帶組成，約占腎上腺的85%以上，能產生大量甾體激素，尤其是產生脫氫表雄酮，與胎兒肝臟、胎盤、母體共同完成雌三醇的合成與排泄。