二、急性心力衰竭

　　(一)病因及發(fā)病機(jī)制

　　急性廣泛心肌梗死、高血壓急癥、嚴(yán)重心律失常、輸液過(guò)多過(guò)快等原因，使心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，心排出量急劇減少，或左心室瓣膜性急性反流，左心室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，導(dǎo)致肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高，使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　最常見為左心衰竭，特征性表現(xiàn)為突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率達(dá)30～40次/分，咳嗽、咳痰和咯大量粉紅色泡沫痰、乏力、尿少、血壓降低等。

　　病人極度煩躁不安、大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白，被迫采取坐位，兩腿下垂。查體可見心率和脈率增快，兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心尖部可聞及舒張期奔馬律。

　　(三)治療原則

　　1.體位　置病人于兩腿下垂坐位或半臥位，以減少靜脈回流。

　　2.吸氧　吸入高流量(6～8L/min)氧氣，加入30%～50%乙醇濕化，降低肺泡及氣管內(nèi)泡沫的表面張力。

　　3.鎮(zhèn)靜　嗎啡具有鎮(zhèn)靜作用和擴(kuò)張靜脈及小動(dòng)脈作用，皮下注射或靜推嗎啡3～10mg可減輕患者煩躁不安，減輕心臟負(fù)擔(dān)。伴顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時(shí)禁用。

　　4.快速利尿　靜脈注射呋塞米20～40mg，本藥兼有擴(kuò)張靜脈作用，可減輕心室前負(fù)荷。

　　5.擴(kuò)血管藥　硝普鈉緩慢靜脈滴注，擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，因含有氰化物，用藥時(shí)間不宜連續(xù)超過(guò)24小時(shí)。

　　6.強(qiáng)心劑　毛花苷丙0.4mg緩慢靜脈注射。

　　7.平喘　靜脈滴注氨茶堿，可緩解支氣管痙攣，并兼有一定的正性肌力和擴(kuò)血管利尿作用。應(yīng)警惕氨茶堿過(guò)量，肝腎功能減退患者、老年人應(yīng)減量。

　　8.糖皮質(zhì)激素　可降低外周阻力，減少回心血量，減少肺毛細(xì)血管通透性從而減輕肺水腫。

　　(四)護(hù)理措施

　　1.保證患者充分休息　給予半臥位或坐位。

　　2.飲食　應(yīng)攝取高營(yíng)養(yǎng)、高熱量、少鹽、易消化清淡飲食，少量多餐，減輕心臟負(fù)擔(dān)，避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物。

　　3.用藥護(hù)理

　　(1)嗎啡：注意病人有無(wú)呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩。

　　(2)利尿藥要嚴(yán)格記錄尿量，注意水、電解質(zhì)變化和酸堿平衡情況。

　　(3)硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，避光滴注，有條件者可用輸液泵控制滴速。

　　(4)洋地黃類藥物靜脈使用時(shí)要稀釋，推注速度宜緩慢，同時(shí)觀察心電圖變化。

　　急性左心衰重點(diǎn)

　　1.主要是急性肺水腫的表現(xiàn)：端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰、雙肺濕啰音。

　　2.急救措施：半臥位、腿下垂、吸氧(吸入高流量(6～8L/min)氧氣，加入20%～30%乙醇濕化，降低肺泡及氣管內(nèi)泡沫的表面張力)、利尿等，有呼吸系統(tǒng)疾病時(shí)禁用嗎啡。

　　3.急性肺水腫最具有特征意義：嚴(yán)重呼吸困難伴咯粉紅色泡沫樣痰。

　　總結(jié)心衰重點(diǎn)內(nèi)容

　　1.心力衰竭最常見的病因-冠心病;誘因-感染。

　　高血壓引起左室壓力負(fù)荷過(guò)重;肺動(dòng)脈高壓右室壓力負(fù)荷過(guò)重;貧血和甲亢使左、右室容量負(fù)荷加重。

　　2.心功能分級(jí)記住一般體力活動(dòng)。

　　3.急性肺水腫最具有特征意義的依據(jù)是嚴(yán)重呼吸困難伴咯粉紅色泡沫樣痰。

　　4.左心衰竭-肺淤血：癥狀最早-勞力性呼吸困難;臨床表現(xiàn)主要是由于肺淤血、肺水腫所致;濕啰音常見于兩肺底，并隨體位變化而變。交替脈、奔馬律。

　　5.右心衰竭：較早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是頸靜脈充盈和怒張;診斷右心衰竭時(shí)，最可靠的體征是肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。

　　6.護(hù)理：

　　(1)體位。

　　(2)吸氧。

　　(3)利尿劑：首選，早晨或日間為宜。

　　(4)洋地黃中毒：表現(xiàn)及處理。