第十四章　常見急癥患兒的護理

　　配套練習：

　　兒科護理學2019年初級護師考試試題：常見急癥患兒的護理1

　　兒科護理學2019年初級護師考試試題：常見急癥患兒的護理2

　　兒科護理學2019年初級護師考試試題：常見急癥患兒的護理3

　　第二節(jié)　急性顱內壓增高

　　急性顱內壓增高

　　是由于多種原因引起腦實質體積增大或顱內液體量異常增加，造成顱內壓力增高的一種嚴重臨床綜合征。

　　臨床主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識障礙、驚厥、生命體征改變等，若搶救不及時易發(fā)生腦疝導致死亡。

　　(一)病因及發(fā)病機制

　　1.病因

　　(1)顱內、外感染：如腦膜炎、腦炎、中毒性菌痢、重癥肺炎等。

　　(2)顱內占位性病變：如腦腫瘤(包括腦膜白血病)、腦寄生蟲(如囊蟲病)、腦膿腫或腦血管畸形、各種原因引起的腦出血和腦血腫等。

　　(3)腦缺血缺氧：如各種原因引起的窒息、休克、呼吸心跳驟停、一氧化碳中毒、癲癇持續(xù)狀態(tài)等。

　　(4)腦脊液循環(huán)異常：如先天或后天因素造成的腦積水。

　　(5)其他：如高血壓腦病、水電解質紊亂、藥物或食物中毒等。

　　顱內壓增高的常見原因不包括

　　A.硬膜外水腫快

　　B.腦水腫

　　C.梗阻性腦積水

　　D.顱骨缺損

　　E.腦腫瘤

　　【正確答案】D

　　2.發(fā)病機制

　　顱內壓是指顱腔內腦組織、腦血管系統(tǒng)及腦脊液所產(chǎn)生的壓力，正常時保持相對恒定，如腦組織、腦脊液或顱內血管床中任何一種內容物體積增大時，其余內容物的容積則相應地縮小，以緩沖顱內壓的增高，當代償功能超過限度時即發(fā)生顱內壓增高，

　　嚴重時迫使部分腦組織嵌入孔隙，形成腦疝，導致中樞性呼吸衰竭，危及生命。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.頭痛 一般晨起較重，哭鬧、用力或頭位改變時可加重。嬰兒因囟門未閉，對顱內高壓有一定緩沖作用，故早期頭痛不明顯，僅有前囟緊張或隆起，出現(xiàn)頭痛時表現(xiàn)為煩躁不安、尖叫或拍打頭部，新生兒表現(xiàn)為睜眼不睡和尖叫，此時病情已較嚴重。

　　2.嘔吐 因嘔吐中樞受刺激所致，嘔吐頻繁，晨起明顯，常不伴有惡心，多呈噴射性。

　　3.意識改變 顱內高壓影響腦干網(wǎng)狀結構，導致意識改變。早期有性格變化、淡漠、遲鈍、嗜睡或興奮不安，嚴重者出現(xiàn)昏迷。

　　4.頭部體征

　　1歲內小兒有診斷價值。如頭圍增長過快、前囟緊張隆起并失去正常搏動、前因遲閉與頭圍增長過快并存、顱骨骨縫裂開等。

　　5.眼部表現(xiàn)

　　顱內壓增高導致第6對腦神經(jīng)單側或雙側麻痹，出現(xiàn)復視或斜視、眼球運動障礙;

　　上丘受壓可產(chǎn)生上視受累(落日眼);

　　視交叉受壓產(chǎn)生雙顳側偏盲、一過性視覺模糊甚至失明。

　　眼底檢查可見視乳頭水腫、小動脈痙攣、靜脈擴張，嚴重者可見視網(wǎng)膜水腫。

　　眼底視神經(jīng)乳頭水腫 示意圖

　　6.生命體征改變

　　多發(fā)生在急性顱內壓增高時，早期表現(xiàn)為血壓升高，繼而脈率減慢，呼吸開始時增快，嚴重時呼吸慢而不規(guī)則，甚至暫停。

　　Cushing綜合征 “兩慢一高”-呼吸減慢、脈搏減慢、血壓升高(收縮壓明顯)。

　　兩慢一高呼吸減慢、脈搏減慢、血壓升高(收縮壓明顯)。

　　7.腦疝

　　最常見的是顱中凹的顳葉海馬溝回疝入小腦幕裂隙，形成小腦幕切跡疝;

　　如腦水腫繼續(xù)加重，位于顱后凹的小腦扁桃體疝入枕骨大孔內，形成枕骨大孔疝。

　　(1)小腦幕切跡疝：表現(xiàn)為意識障礙加重、肌張力增高、兩側瞳孔不等大及對光反射減弱或消失，如不能及時處理患兒昏迷加重，可呈去腦強直至呼吸、循環(huán)衰竭。

　　(2)枕骨大孔疝：早期表現(xiàn)為頸強直或強迫頭位，逐漸發(fā)展出現(xiàn)四肢強直性抽搐，可突然出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭或呼吸猝然停止，雙瞳孔縮小后擴大，眼球固定，意識障礙甚至昏迷、呼吸、循環(huán)衰竭。

　　應對 考試

　　小腦幕切跡疝：硬腦膜外血腫;

　　枕骨大孔疝：硬腦膜下血腫;

　　意識障礙早 生命體征晚

　　有典型瞳孔改變(由小-變大)

　　生命體征早 意識障礙晚

　　無典型瞳孔改變

　　有-頸項強直

　　瞳孔：忽大忽小(大小多變)

　　患兒5歲，陣發(fā)性頭痛3個月，因突然劇烈頭痛、反復嘔吐半天急診入院，檢查：神志清醒，雙瞳孔正常，頸項強直，半小時后突然呼吸停止，心跳存在，其診斷是

　　A.垂體腺瘤

　　B.急性腦水腫

　　C.急性腦膜炎

　　D.枕骨大孔疝

　　E.小腦幕切跡疝

　　【正確答案】D

　　【答案解析】早期表現(xiàn)為頸強直或強迫頭位，逐漸發(fā)展出現(xiàn)四肢強直性抽搐，可突然出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭或呼吸猝然停止，雙瞳孔縮小后擴大，眼球固定，意識障礙甚至昏迷、呼吸、循環(huán)衰竭。根據(jù)題干的表現(xiàn)，可以判斷是枕骨大孔疝。

　　(三)輔助檢查

　　1.血、尿、糞常規(guī)、血液生化及腦脊液檢查可協(xié)助診斷。

　　2.B型超聲波檢查可發(fā)現(xiàn)腦室擴大、血管畸形及占位性病變等。

　　3.顱腦CT、磁共振成像、腦血管造影等檢查可查出顱內占位性病變。

　　(四)治療原則

　　1.急救處理 疑有腦疝危險時需做氣管插管，保持呼吸道通暢;快速靜脈注入20%甘露醇，有腦疝表現(xiàn)時2小時給藥1次。有腦干受壓表現(xiàn)者，行顱骨鉆孔減壓術，或腦室內或腦膜下穿刺以降低顱壓。

　　2.降低顱壓 ①使用高滲脫水劑：首選20%甘露醇，一般4～8小時給藥一次;②重癥或腦疝者可合并使用利尿藥：首選呋塞米(速尿)，可在兩次應用高滲脫水藥之間或與高滲脫水藥同時使用;③腎上腺糖皮質激素：常用地塞米松，用藥2日左右，用較大劑量時要逐漸減量而漸停;④穿刺放液或手術處理。

　　3.對癥處理及病因治療。

　　(五)護理措施

　　1.降低顱內壓，預防腦疝

　　(1)防止顱內壓增高：避免一切刺激，加強監(jiān)護;置患兒于頭肩抬高25°～30°側臥位休息，避免嘔吐造成窒息;

　　檢查或治療時不可猛力轉頭、翻身、按壓腹部及肝臟;

　　避免患兒哭鬧，護理和治療操作集中進行，動作應輕、快，以免頻繁驚擾患兒使顱內高壓加重。

　　(2)按醫(yī)囑應用降低顱內壓的藥物：用甘露醇時需注意：

　�、儆盟幥耙獧z查藥液，若有結晶可將制劑瓶放在熱水中浸泡，待結晶消失后再用，靜脈滴入時最好用帶過濾網(wǎng)的輸液器，以防結晶進入血管內;

　　②不能與其他藥液混合靜脈滴注，以免產(chǎn)生結晶沉淀;

　�、塾盟帟r在15～30分鐘快速滴入達到所需濃度;

　�、芡谱�時不能漏到血管外，以免引起局部組織壞死，一旦發(fā)生藥物外漏，需盡快用25%～50%硫酸鎂局部濕敷和抬高患肢。

　　(3)嚴密觀察患兒生命體征、眼球運動及瞳孔變化，每15～30分鐘記錄1次。若發(fā)現(xiàn)腦疝先兆，立即通知醫(yī)生并做好搶救準備。

　　2.減輕頭痛

　　(1)保持安靜，避免刺激、頭部劇烈運動、哭鬧、咳嗽、大便用力等，以免引起頭痛加重。

　　(2)對年長患兒訴說頭痛要立即給予應答并表示關心，采取安撫措施，如輕輕撫摸或按摩、心理暗示等，幫助患兒分散注意力。

　　3.健康指導

　　(1)解釋對患兒采取避免刺激、取頭肩抬高側臥位等措施的目的，介紹預后估計，給予心理支持。

　　(2)需做腰椎穿刺的患兒，在穿刺前先向家長說明檢查腦脊液的目的，強調檢查的安全性，消除恐懼心理以取得合作;穿刺后讓患兒去枕平臥6小時，以防發(fā)生頭痛。

　　(3)指導昏迷患兒的家長觀察呼吸、脈搏、神志等情況，講解并示范幫助患兒翻身、清潔皮膚并保持干燥等操作方法。

　　(4)出院時指導家長繼續(xù)觀察患兒是否發(fā)生并發(fā)癥及后遺癥，如通過“游戲”的方式觀察患兒的反應和肢體活動情況，及早發(fā)現(xiàn)有無智力障礙、肢體癱瘓等。

　　不屬于化膿性腦膜炎顱內壓增高的表現(xiàn)是

　　A.噴射性嘔吐

　　B.劇烈頭痛

　　C.血壓增高

　　D.前囟飽滿

　　E.電解質紊亂

　　【正確答案】E

　　顱內壓增高的典型表現(xiàn)是

　　A.頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫

　　B.昏睡、昏迷

　　C.瞳孔散大、對光反射消失

　　D.頭暈、猝倒

　　E.頭皮靜脈怒張

　　【正確答案】A

　　急性顱內壓增高時病人早期生命體征改變?yōu)?/p>

　　A.血壓升高，脈搏變緩，脈壓變小

　　B.血壓升高，脈搏增快，脈壓增大

　　C.血壓降低，脈搏變緩，脈壓變小

　　D.血壓降低，脈搏增快，脈壓變小

　　E.血壓升高 脈搏變緩，脈壓增大

　　【正確答案】E

　　男，4歲。因腦外傷住院。住院后患者出現(xiàn)腦疝征兆，立即輸入20%甘露醇治療，其目的是

　　A.降低血壓

　　B.升高血壓

　　C.降低顱內壓

　　D.升高顱內壓

　　E.增加血容量

　　【正確答案】C