第十三章　小兒結核病的護理

　　本章配套試題：

　　兒科護理學2019年初級護師章節(jié)練習：小兒結核病的護理1

　　兒科護理學2019年初級護師章節(jié)練習：小兒結核病的護理2

　　兒科護理學2019年初級護師章節(jié)練習：小兒結核病的護理3

　　第四節(jié)　結核性腦膜炎

　　結核性腦膜炎簡稱結腦，是結核菌侵犯腦膜所引起的炎癥，常為血行播散所致的全身性粟粒性結核病的一部分，是小兒結核病中最嚴重的類型。常在結核原發(fā)感染后1年內(nèi)發(fā)生，初染結核3～6個月最易發(fā)生結腦。嬰幼兒多見，四季均可發(fā)病，但以冬、春季為多。

　　多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒。

　　若診斷不及時和治療不當，病死率及后遺癥的發(fā)生率仍較高，并發(fā)腦積水-腦疝死亡。

　　小兒結核病中最嚴重的類型=結腦

　　小兒結核病中最常見的類型=原發(fā)型

　　(一)病因及發(fā)病機制

　　結腦的病原菌為人型或牛型結核桿菌。結腦為全身粟粒型結核的一部分，由于小兒血-腦屏障功能差，中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，免疫功能不完善，入侵的結核菌易經(jīng)血行播散，由肺或骨結核等播散而來。

　　結核菌使軟腦膜呈彌漫性特異性改變，在大腦、小腦、腦底部及沿血管形成多發(fā)結核結節(jié);蛛網(wǎng)膜下腔積聚大量炎性滲出物，尤以腦底部最為明顯，易引起腦神經(jīng)損害和腦脊液循環(huán)受阻。腦血管亦呈炎性改變，嚴重者致腦組織缺血、軟化出現(xiàn)癱瘓。

　　(二)臨床表現(xiàn) 多緩慢起病，嬰兒可以驟起高熱、驚厥發(fā)病，典型臨床表現(xiàn)分3期：

　　1.早期(前驅期)

　　約1～2周，主要癥狀為小兒性格改變，

　　嬰兒則表現(xiàn)為蹙眉皺額，或凝視、嗜睡，或發(fā)育遲滯等。

　　結核中毒癥狀、頭痛。

　　少言、懶動、易倦、喜哭、易怒;

　　2.中期(腦膜刺激期)

　　約1～2周，因顱內(nèi)壓增高致劇烈頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或煩躁不安、驚厥等。

　　出現(xiàn)明顯腦膜刺激征，頸項強直，凱爾尼格征(Kernig征)、布魯津斯基征(Brudzinski征)陽性。

　　幼嬰則以前囟飽滿為主，表現(xiàn)為前囟膨隆、顱縫裂開。

　　此期可出現(xiàn)顱神經(jīng)障礙，最常見者為面神經(jīng)癱瘓。

　　鴨(壓)吃(刺)面

　　小兒結核性腦膜炎早期主要臨床表現(xiàn)是

　　A.腦膜刺激征陽性

　　B.急性高熱伴劇烈嘔吐

　　C.性格改變

　　D.出現(xiàn)驚厥

　　E.昏睡伴意識朦朧

　　【正確答案】C

　　【答案解析】小兒結核性腦膜炎(前驅期)1～2周，主要癥狀為小兒性格改變，如少言、懶動、易倦、煩躁、易怒等�？捎邪l(fā)熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘(嬰兒可為腹瀉)等。年長兒可自訴頭痛，多輕微或非持續(xù)性，嬰兒則表現(xiàn)為蹙眉皺額，或凝視、嗜睡，或發(fā)育遲滯等。

　　3.晚期(昏迷期)

　　約1～3周，以上癥狀逐漸加重，由意識朦朧，半昏迷繼而昏迷。

　　陣攣性或強直驚厥頻繁發(fā)作，最終因顱內(nèi)壓急劇增高致腦疝致呼吸及心血管中樞麻痹而死亡。

　　昏迷

　　提示結核性腦膜炎進入晚期的臨床表現(xiàn)是

　　A.昏迷、頻繁驚厥

　　B.腦膜刺激征

　　C.顱神經(jīng)障礙

　　D.性格改變

　　E.肢體癱瘓或偏癱

　　【正確答案】A

　　【答案解析】結核性腦膜炎晚期(昏迷期)約1～3周，癥狀逐漸加重，由意識蒙嚨、半昏迷繼而昏迷。陣攣性或強直性驚厥頻繁發(fā)作�；純簶O度消瘦，呈舟狀腹。常出現(xiàn)水、電解質代謝紊亂。最終因顱內(nèi)壓急劇增高導致腦疝致使呼吸及心血管運動中樞麻痹而死亡。

　　(三)輔助檢查

　　1.腦脊液檢查 對本病的診斷極為重要

　　常規(guī)檢查：腦脊液壓力增高，外觀無色透明或呈毛玻璃樣，靜置12～24小時后，可有蜘蛛網(wǎng)狀薄膜形成，取之涂片檢查，可查到結核菌。結核桿菌檢出率較高。白細胞數(shù)多為50×106/L～500×106/L，分類以淋巴細胞為主，淋巴細胞占0.70～0.80，糖和氯化物均降低為結腦的典型改變。一般為1.0～3.0g/L。

　　腦脊液查到結核菌是診斷結腦最可靠依據(jù)。

　　2.胸部X線檢查 85%的結腦患兒的胸片有結核病改變，其中90%為活動性肺結核。胸片證實有血行播散對確診結腦有重要意義。

　　3.結核菌素試驗 結核菌素試驗陽性對診斷很有幫助，但高達50%的結腦患兒結核菌素試驗可呈陰性反應。

　　并發(fā)癥及后遺癥

　　最常見的并發(fā)癥為腦積水、腦實質損害、腦出血及顱神經(jīng)障礙。

　　(四)治療原則 主要抓住兩個重點環(huán)節(jié)：一是抗結核治療;二是降低顱內(nèi)壓。

　　1.一般療法

　　2.抗結核治療 聯(lián)合應用易透過血-腦屏障的抗結核殺菌藥物，分階段治療。

　　(1)強化治療階段：聯(lián)合使用INH+RFP+PZA+SM。療程3～4個月。

　　(2)鞏固治療階段：繼用INH，RFP或EMB。RFP或EMB 9～12個月�？菇Y核藥物總療程不少于12個月，或待腦脊液恢復正常后繼續(xù)治療6個月。

　　3.降低顱高壓

　　(1)脫水劑：常用20%甘露醇。應于30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注。

　　(2)利尿劑：乙酰唑胺一般于停用甘露醇前1～2天加用該藥。

　　(3)側腦室穿刺引流：適用于急性腦積水而其它降顱壓措施無效或疑有腦疝形成時。

　　(4)腰穿減壓及鞘內(nèi)注藥：根據(jù)顱內(nèi)壓情況，適當放出一定量腦脊液以減輕顱內(nèi)壓;3歲以上每次注入INH20～50mg及地塞米松2mg。

　　(5)分流手術：對急性腦積水或慢性腦積水急性發(fā)作者，用藥物降顱壓無效或疑有腦疝者，為徹底解決顱高壓問題，可考慮做側腦室小腦延髓池分流術。

　　4.糖皮質激素(腎上腺皮質激素)

　　能抑制炎癥滲出從而降低顱內(nèi)壓，可減輕中毒癥狀及腦膜刺激癥狀，有利于腦脊液循環(huán)，并可減少粘連，從而減輕或防止腦積水的發(fā)生。常用潑尼松，療程8～12周。

　　5.對癥治療

　　(1)驚厥的處理：首選安定。

　　(五)護理措施

　　1.密切觀察病情變化

　　(1)觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、驚厥、雙瞳大小及對光反應情況等，早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓或腦疝，以便于及時采取搶救措施。

　　(2)患兒應絕對臥床休息，保持室內(nèi)安靜，護理操作盡量集中進行，減少對患兒的刺激。在驚厥發(fā)作時齒間應置牙墊，防舌咬傷，并防驚厥時墜床跌傷。

　　(3)遵醫(yī)囑使用腎上腺皮質激素、脫水藥、利尿藥和呼吸興奮劑。配合醫(yī)師為患兒做腰椎穿刺，顱壓高時腰椎穿刺應在應用脫水藥半小時后進行，腰穿后去枕平臥4～6小時，以防頭痛。

　　2.保持呼吸道通暢 對有呼吸功能障礙的患兒，應保持呼吸道通暢，取側臥位，以免仰臥舌根后墜堵塞喉頭。松解衣領，及時清除口鼻咽喉分泌物及嘔吐物，防誤吸窒息或發(fā)生吸入性肺炎。

　　必要時吸氧，或進行人工輔助呼吸。

　　3.皮膚、黏膜的護理 防止壓瘡和繼發(fā)感染，保持床單干燥、整潔。大小便后及時更換尿布，清洗臀部。嘔吐后及時清除頸部、耳部殘留的物質�；杳约鞍c瘓患兒，每2小時翻身、拍背1次。骨突處墊氣墊或軟墊，防止長期固定體位、局部血循環(huán)不良，產(chǎn)生壓瘡和墜積性肺炎�；杳詴r眼不能閉合者，可涂眼膏并用紗布覆蓋，保護角膜。每日清潔口腔2～3次，以免因嘔吐致口腔不潔細菌繁殖，或并發(fā)吸入性肺炎。

　　4.做好飲食護理，保持水、電解質平衡　評估患兒的進食及營養(yǎng)狀況，為患兒提供高熱量、高蛋白質及富含維生素、易消化的食物，以增強機體抗病能力。進食宜少量多餐，耐心喂養(yǎng)。對昏迷不能吞咽者，可鼻飼和由靜脈補液，維持水、電解質平衡。鼻飼時壓力不宜過大，以免嘔吐，吞咽功能恢復后，應盡快停用鼻飼。

　　5.心理護理。

　　6.健康教育。

　　必考點總結：

　�、俨∫�-急性粟粒性肺結核。

　�、谂R床表現(xiàn)-早期性格改變，中期鴨吃面，晚期昏迷。

　�、圯o助檢查-首選腦脊液。

　�、苤委熢瓌t-4HRZS/8HR。

　�、莶�發(fā)癥-腦積水、面癱。

　　(1～4題共用題干)

　　1.男孩，6歲。因發(fā)熱2周，頭痛伴嘔吐3天，驚厥1次入院。疑診結核性腦膜炎。

　　確診該病的最主要輔助檢查是

　　A.腦脊液中找到結核桿菌

　　B.結核菌素試驗陽性

　　C.頭顱CT示腦室擴大、腦實質改變

　　D.腦脊液蛋白增高、糖、氯化物降低

　　E.腦脊液外觀呈毛玻璃樣

　　【正確答案】A

　　【答案解析】腦脊液中找到結核桿菌即可確診為結核性腦膜炎。

　　2.確診后，強化治療階段的最佳方案是：

　　A.INH+RPF+SM+EMB

　　B.INH+RFP+PZA

　　C.INH+RFP+PZA+SM

　　D.INH+RFP+EMB

　　E.INH+RFP+SM

　　【正確答案】C

　　【答案解析】早期抗結核治療甚為重要。目前主張分兩階段進行化療，即強化治療階段和維持治療階段，此方案可提高療效。在強化治療階段，即給予強有力的四聯(lián)殺菌藥物如INH、RFP、PZA及SM。

　　3.入院次日，患兒突然心率增快，呼吸節(jié)律不整，雙瞳孔不等大，錯誤的處理是：

　　A.腰椎穿刺減壓

　　B.甘露醇靜滴

　　C.糖皮質激素靜注

　　D.側腦室引流

　　E.利尿劑靜注

　　【正確答案】A

　　【答案解析】患兒心率增快，呼吸節(jié)律不整，雙瞳孔不等大提示有腦疝出現(xiàn)，這時如果腰椎穿刺減壓可造成患兒腦疝的加重。

　　4.抗結核治療中如使用潑尼松，其療程是

　　A.2～3周

　　B.3～6周

　　C.6～8周

　　D.8～12周

　　E.3～6個月

　　【正確答案】D

　　【答案解析】腎上腺皮質激素可迅速減輕結核中毒癥狀，抑制炎癥滲出，改善毛細血管通透性，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，且可減輕粘連預防腦積水的發(fā)生。常用潑尼松，療程8～12周。

　　患兒3歲，因發(fā)熱、嘔吐15天住院。查體：嗜睡狀，營養(yǎng)差，頸抵抗(+)，右側鼻唇溝變淺，右眼閉合不全，心肺腹部未見異常，巴氏征(+)。腦脊液：外觀毛玻璃樣，蛋白0.8g/L，糖1.24mmol/L，氯化物100mmoL/L，白細胞160×106/L，多核45%，單核55%。

　　1.護理診斷應是

　　A.化膿性腦膜炎

　　B.病毒性腦膜炎

　　C.結核性腦膜炎

　　D.中毒性腦病

　　E.隱球菌腦膜炎

　　【正確答案】C

　　【答案解析】①患兒發(fā)病年齡小，3歲：②起病緩慢半個月;③主癥發(fā)熱、嘔吐;④體征：腦膜刺激征、面神經(jīng)麻痹，支持結核性腦膜炎診斷;⑤腦脊液檢查：外觀毛玻璃樣，蛋白升高達0.89/L，糖和氯化物減少，白細胞增多，以單核為主，符合結核性腦膜炎診斷。鑒別診斷：①化膿性腦膜炎：腦病理改變主要在腦頂部，少有顱底顱神經(jīng)侵犯。腦脊液檢查：外觀混濁，白細胞增多明顯，以多核為主。⑦病毒性腦膜炎：腦脊液檢查，外觀清，蛋白稍高，糖和氯化物正常。③隱球菌腦膜炎：起病更緩慢，自發(fā)緩解、加重。病程比結核性腦膜炎長，顱壓嚴重增高，腦脊液檢查蛋白、細胞分離。④中毒性腦�。河性�發(fā)感染病變。治療INH+RFP+SM+PZA四種抗結核藥物聯(lián)合治療，療程l年。潑尼松療程8～12周。降顱壓首選20%甘露醇，每次1～2g/kg，靜推。