第十三章　小兒結(jié)核病的護理

　　本章配套試題：

　　兒科護理學(xué)2019年初級護師章節(jié)練習(xí)：小兒結(jié)核病的護理1

　　兒科護理學(xué)2019年初級護師章節(jié)練習(xí)：小兒結(jié)核病的護理2

　　兒科護理學(xué)2019年初級護師章節(jié)練習(xí)：小兒結(jié)核病的護理3

　　第二節(jié)　原發(fā)型肺結(jié)核

2.原發(fā)型肺結(jié)核	（1）發(fā)病機制及病理改變	熟練掌握
	（2）臨床表現(xiàn)	熟練掌握
	（3）輔助檢查	了解
	（4）治療要點	掌握
	（5）護理措施	熟練掌握

　　原發(fā)性肺結(jié)核

　　原發(fā)型肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。此型多呈良性經(jīng)過，但亦可進展，導(dǎo)致干酪性肺炎、結(jié)核性胸膜炎，或惡化血行播散致急性粟粒型結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎。

　　前者由肺原發(fā)病灶、局部淋巴結(jié)病變和兩者相連的淋巴管炎組成;-亞玲狀

　　后者以胸腔內(nèi)腫大淋巴結(jié)為主。

　　[病理]

　　結(jié)核桿菌吸入肺內(nèi)，常在肺形成原發(fā)病灶。原發(fā)灶多見于胸膜下，在肺上葉底部和下葉上部，以右側(cè)多見。其基本病變是滲出、增殖與壞死。

　　原發(fā)綜合征病變由3部分組成：肺部原發(fā)病灶、腫大的淋巴結(jié)和兩者相連的發(fā)炎淋巴管。支氣管淋巴結(jié)結(jié)核以胸腔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)為主。兩者除X線表現(xiàn)不同外，在臨床上難于區(qū)別，故兩者并為一型，即原發(fā)型肺結(jié)核。

　　典型的原發(fā)綜合征呈“雙極”病變，即一端為原發(fā)病灶，一端為腫大的肺門淋巴結(jié)。

　　病理轉(zhuǎn)歸

　　1.吸收好轉(zhuǎn)，此種轉(zhuǎn)歸最常見;是小兒結(jié)核病的特點之一。

　　2.進展：產(chǎn)生空洞、支氣管淋巴結(jié)周圍炎、支氣管內(nèi)膜結(jié)核和干酪性肺炎、結(jié)核性胸膜炎。

　　3.惡化，因血行播散導(dǎo)致急性粟粒性肺結(jié)核或全身性粟粒性結(jié)核。=最嚴重的。

　　一般不會引起空洞。

　　[臨床表現(xiàn)]

　　癥狀輕重不一。輕者可無癥狀，一般起病緩慢，可有低熱、納差、疲乏、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，多見于年齡較大兒童。

　　嬰幼兒及癥狀較重者可急性起病，高熱可達39℃～40℃，但一般情況尚好，與發(fā)熱不相稱，持續(xù)2～3周后轉(zhuǎn)為低熱，并伴結(jié)核中毒癥狀，干咳和輕度呼吸困難是最常見的癥狀。

　　過敏癥狀 部分患兒出現(xiàn)結(jié)核變態(tài)反應(yīng)的表現(xiàn)。

　　(眼皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、多發(fā)性一過性關(guān)節(jié)炎等)。

　　必考點提示：

　　一定要區(qū)別川崎病，川崎病有草莓舌、心臟損害，而結(jié)核沒有。

　　5歲男孩，低熱，干咳，皮膚結(jié)節(jié)性紅斑，皰疹性結(jié)膜炎，多發(fā)性一過性關(guān)節(jié)炎及頸淋巴結(jié)腫大常見于

　　A.風(fēng)濕熱

　　B.傳染性單核細胞增多癥

　　C.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

　　D.原發(fā)性肺結(jié)核

　　E.川崎病

　　【正確答案】D

　　【答案解析】原發(fā)性肺結(jié)核 干咳和輕度呼吸困難是最常見的癥狀，部分患兒出現(xiàn)結(jié)核變態(tài)反應(yīng)的表現(xiàn)，眼皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、多發(fā)性一過性關(guān)節(jié)炎等。

　　★ ★ ★

　　當胸內(nèi)淋巴結(jié)高度腫大時，可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀：

　　壓迫氣管分叉處可出現(xiàn)類似百日咳樣痙攣性咳嗽;

　　壓迫支氣管使其部分阻塞時可引起喘鳴;

　　壓迫喉返神經(jīng)可致聲嘶;

　　壓迫靜脈可致胸部一側(cè)或雙側(cè)靜脈怒張。

　　[輔助檢查]

　　(一)診斷

　　結(jié)核菌素試驗 為簡便實用的診斷方法。最特異。

　　X線檢查

　　(1)原發(fā)綜合征：小兒原發(fā)型肺結(jié)核在X線胸片上呈現(xiàn)典型啞鈴狀雙極影者已少見。

　　(2)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：

　　是小兒原發(fā)型肺結(jié)核X線胸片最為常見者。

　　分三種類型：①炎癥型②結(jié)節(jié)型③微小型

　　胸部X線檢查

　　原發(fā)綜合征：

　　原發(fā)病灶;

　　淋巴管炎;

　　淋巴結(jié)炎;

　　呈典型“啞鈴狀雙極影”。

　　原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影

　　胸部X線檢查

　　支氣管淋巴結(jié)結(jié)核====小兒原發(fā)型最常見的類型。

　　支氣管淋巴結(jié)結(jié)核

　　[治療]

　　一般治療及治療原則見總論。

　　抗結(jié)核藥物的應(yīng)用如下：

　　1.無明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核 選用標準療法，每日服用INH、RFP和(或)EMB，療程9～12個月。

　　2.活動性原發(fā)型肺結(jié)核 宜采用直接督導(dǎo)下短程化療(DOTS)。強化治療階段宜用3～4種殺菌藥：INH、RFP、PZA或SM，2～3個月后以INH，RFP或EMB鞏固維持治療。常用方案為2HRZ/4HR。

　　護理措施

　　1.飲食護理 結(jié)核病為慢性消耗性疾病，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素、富含鈣質(zhì)的食物。

　　2.日常生活護理 建立合理的生活制度，居室空氣新鮮、陽光充足。

　　3.觀察藥物不良反應(yīng) 觀察患兒有無胃腸道反應(yīng)、耳鳴耳聾、眩暈、視力減退或視野缺損、手足麻木、皮疹等;定期復(fù)查肝功能及尿常規(guī)等。出現(xiàn)上述癥狀時應(yīng)及時通知醫(yī)生。

　　4.預(yù)防感染傳播 結(jié)核患兒活動期應(yīng)實行隔離措施。

　　必考點總結(jié)：

　�、俨∫�-結(jié)核桿菌。

　�、谂R床表現(xiàn)-結(jié)核一般癥狀與壓迫癥狀。

　�、圯o助檢查-首選X線及PPD試驗。

　�、苤委熢瓌t-抗結(jié)核：早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程。

　�、薏�發(fā)癥-原發(fā)性-急性粟粒性肺結(jié)核+結(jié)核性腦膜炎。

　　胸部X線可見“啞鈴狀”雙極陰影的是

　　A.原發(fā)綜合征

　　B.支氣管淋巴結(jié)結(jié)核

　　C.粟粒型肺結(jié)核

　　D.支原體肺炎

　　E.法洛氏四聯(lián)癥

　　【正確答案】A

　　【答案解析】原發(fā)綜合征：

　　原發(fā)病灶;

　　淋巴管炎;

　　淋巴結(jié)炎;

　　呈典型“啞鈴狀雙極影”。

　　小兒原發(fā)型肺結(jié)核出現(xiàn)類似百日咳樣痙攣性咳嗽是由于胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大，壓迫

　　A.氣管

　　B.氣管分叉處

　　C.支氣管

　　D.細支氣管

　　E.喉返神經(jīng)

　　【正確答案】B

　　【答案解析】當胸內(nèi)淋巴結(jié)高度腫大時，可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀：壓迫氣管分叉處可出現(xiàn)類似百日咳樣痙攣性咳嗽。

　　提示原發(fā)性肺結(jié)核病變惡化的病理轉(zhuǎn)歸是

　　A.結(jié)核性胸膜炎

　　B.原發(fā)病灶擴大，產(chǎn)生空洞

　　C.支氣管淋巴結(jié)腫大

　　D.支氣管淋巴結(jié)周圍炎

　　E.急性粟粒性肺結(jié)核

　　【正確答案】E

　　【答案解析】病理轉(zhuǎn)歸：

　　1.吸收好轉(zhuǎn)，此種轉(zhuǎn)歸最常見;

　　2.進展;

　　3.惡化，因血行播散導(dǎo)致急性粟粒性肺結(jié)核或全身性粟粒性結(jié)核。