第五章　消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

　　章配套練習(xí)：

　　2019年初級(jí)護(hù)師兒科護(hù)理學(xué)試題：消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理1

　　2019年初級(jí)護(hù)師兒科護(hù)理學(xué)試題：消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理2

　　2019年初級(jí)護(hù)師兒科護(hù)理學(xué)試題：消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理3

　　2019年護(hù)師備考指導(dǎo)：951377570。　　

　　第五節(jié)　小兒液體療法及護(hù)理

5.小兒液體療法及護(hù)理	（1）小兒體液平衡的特點(diǎn)	掌握
	（2）常用液體種類(lèi)、成份及配制	熟練掌握	2
	（3）液體療法	掌握

　　一、小兒體液平衡的特點(diǎn)

　　(一)體液總量與分布

　　體液分布于兩個(gè)區(qū)：細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液，后者分為血漿及間質(zhì)液兩部分。

　　各區(qū)間可互相交換，但又保持各自相對(duì)的平衡。

　　年齡越小，體液總量占體重的百分比愈高;

　　新生兒體液占體重的78%;

　　嬰兒占70%;

　　2～14歲占65%;

　　成人占55%～60%。

　　不同年齡的體液分布(占體重的%)

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年齡	細(xì)胞內(nèi)液	細(xì)胞外液		體液總量
		間質(zhì)液	血漿
新生兒	35	37	6	78
～1歲	40	25	5	70
2～14歲	40	20	5	65
成人	40～45	10～15	5	55～60

　　(二)體液的電解質(zhì)成分特點(diǎn)(家)

　　細(xì)胞外液的電解質(zhì)以Na+、Cl-、HCO3-等為主，其中Na+占陽(yáng)離子總量90%以上，對(duì)維持細(xì)胞外液的滲透壓起主導(dǎo)作用。

　　細(xì)胞內(nèi)液以K+、Mg2+、HPO42-和蛋白質(zhì)等離子為主，K+是維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓主要離子。

　　小兒體液電解質(zhì)成分與成人相似。

　　新生兒生后數(shù)日血鉀、氯和磷偏高，血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低。

　　(三)水的交換

　　正常人體液保持動(dòng)態(tài)平衡。每代謝418kJ(100kcal)熱，約需消耗水120～150ml。每日排出的水分包括：

　　①不顯性失水：肺呼出的水量為14ml/418kJ，皮膚為28ml/418kJ;

　　②汗液的排出為20ml/418kJ;

　�、鄞蟊阒械乃�分為8ml/418kJ;

　�、苣蛞簽�50～80ml/418kJ。

　　小兒水代謝有以下特點(diǎn)：(注意大標(biāo)題)

　　1.水代謝旺盛 嬰兒每日水的交換量約等于細(xì)胞外液的1/2，而成人僅為1/7，嬰幼兒水交換率比成人快3～4倍，所以小兒較成人對(duì)缺水的耐受力差，容易發(fā)生脫水。

　　2.不顯性失水多 小兒生長(zhǎng)發(fā)育快，新陳代謝旺盛，不顯性失水也較多，按體重計(jì)算約為成人的2倍。體溫升高、呼吸加快均可使不顯性失水增加。體溫每升高1℃，每日約增加13ml/kg(每小時(shí)增加0.5ml/kg);呼吸增快時(shí)，不顯性失水增加4～5倍;環(huán)境濕度大小可影響不顯性失水;體力活動(dòng)增多時(shí)，不顯性失水增加30%左右。

　　3.消化液分泌吸收量大 正常人每日分泌大量消化液，其中絕大部分被再吸收，僅有少量由糞便排出。年齡越小，消化液的分泌與再吸收越快，一旦出現(xiàn)消化功能障礙，極易出現(xiàn)水和電解質(zhì)紊亂。

　　4.腎調(diào)節(jié)能力差 年齡越小，腎調(diào)節(jié)能力越差，其濃縮、稀釋功能、酸化尿液和保留堿基的能力均較低，易發(fā)生水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。因此嬰兒補(bǔ)液時(shí)更應(yīng)注意補(bǔ)液量和速度，并根據(jù)病情的變化、尿量、尿比重等調(diào)節(jié)輸液方案。

　　二、常用液體種類(lèi)、成分及其配制

　　(一)非電解質(zhì)溶液 主要供給水分和供應(yīng)部分熱量。5%葡萄糖溶液為等滲液，10%葡萄糖溶液為高滲液。

　　(二)電解質(zhì)溶液

　　1.生理鹽水(0.9%氯化鈉溶液) 為等滲液，常與其他液體混合后使用，其含Na+和含Cl-量各為154mmol/L，Na+接近于血漿濃度(142mmol/L)，Cl-高于血漿濃度(103mmol/L)，輸入過(guò)多可使血氯過(guò)高，尤其在嚴(yán)重脫水酸中毒或腎功能不佳時(shí)，有加重酸中毒的危險(xiǎn)，故臨床常以2份生理鹽水和1份1.4%碳酸氫鈉混合，使其N(xiāo)a+與Cl-之比為3:2，與血漿中鈉氯之比相近。

　　2.高滲氯化鈉溶液 常用的有3%氯化鈉溶液和10%氯化鈉溶液，3%氯化鈉溶液用以糾正低鈉血癥，10%氯化鈉用于配制各種混合液。

　　3.堿性溶液 用于糾正酸中毒。

　　(1)碳酸氫鈉溶液：是治療代謝性酸中毒的首選藥物，1.4%溶液為等滲液，市售5%碳酸氫鈉溶液為高滲液，為方便起見(jiàn)，一般臨床用10%葡萄糖溶液稀釋3.5倍成等滲液使用。

　　(2)乳酸鈉：需在有氧的條件下經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HCO3-而起緩沖作用，顯效較慢，在休克、缺氧、肝功能不全、新生兒或酸中毒時(shí)不宜使用。1.87%乳酸鈉為等滲液，市售制劑濃度為11.2%，需用葡萄糖溶液稀釋6倍后方可使用。

　　4.氯化鉀溶液 用于補(bǔ)充缺鉀。常用的有10%氯化鉀和15%氯化鉀溶液，均不能直接應(yīng)用，須稀釋成0.15%～0.3%溶液靜脈點(diǎn)滴，含鉀溶液不能靜脈推注，注入速度過(guò)快可發(fā)生心肌抑制而死亡。

　　幾種常用混合液組成

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混合溶液	生理鹽水	5%～10%葡萄糖	1.4%碳酸氫鈉（1.87%乳酸鈉）	張力	應(yīng)用
1:1	1	1	-	1/2	輕、中度等滲脫水
2:1	2	-	1	等張	低滲或重度脫水
2:3:1	2	3	1	1/2	輕、中度等滲脫水
4:3:2	4	3	2	2/3	中度、低滲脫水
1:2	1	2	-	1/3	高滲性脫水
1:4	1	4	-	1/5	生理需要

　　(四)口服補(bǔ)液鹽

　　簡(jiǎn)稱(chēng)ORS液，是世界衛(wèi)生組織1971年推薦用于治療急性腹瀉合并脫水的一種溶液。它由氯化鈉2.6g，枸櫞酸氫鈉2.9g，氯化鉀1.5g，葡萄糖13.5g加水至1000ml配制而成。此口服液總滲透壓245mmol/L，有原來(lái)的2/3張降低至1/2張溶液。鉀濃度為0.15%。

　　適于補(bǔ)充累積損失及繼續(xù)損失量。

　　適用于能口服的輕、中度脫水病兒，對(duì)嘔吐頻繁、脫水較重的病兒仍須行靜脈補(bǔ)液。

　　三、液體療法

　　體液療法

　　考點(diǎn)精要：

　　口服補(bǔ)液鹽(ORS)

　　ORS一般適用于輕度或中度脫水無(wú)嚴(yán)重嘔吐者。

　　張力：1/2張。

　　靜脈補(bǔ)液(2～3分)

　　成人40ml

　　適應(yīng)證：中或重度脫水;經(jīng)口服補(bǔ)液不見(jiàn)好轉(zhuǎn);嘔吐、腹脹嚴(yán)重者;

　　三判斷：程度、性質(zhì)、張力

　　三定：

　　補(bǔ)液總量(定量)補(bǔ)液種類(lèi)(定液)補(bǔ)液速度(定速)

　　原則：先快后慢、先濃后淡、有尿補(bǔ)鉀、抽搐補(bǔ)鈣

　　兒科補(bǔ)液必考點(diǎn)總結(jié)：

　�、俚谝徊剑号袛喑潭�

　�、诘诙�步：判斷性質(zhì)

　�、鄣谌�步：判斷張力

　�、艿谒牟剑憾�量

　�、莸谖宀剑憾ㄒ�

　�、薜诹�步：定速

　　嬰幼兒中度脫水補(bǔ)充累計(jì)損失量應(yīng)為

　　A.100～120ml/kg

　　B.100～130ml/kg

　　C.40ml/kg

　　D.50～100ml/kg

　　E.150～180ml/kg

　　【正確答案】D

　　答案解析：輕度脫水：<50ml/kg;中度脫水：50～100ml/kg;重度脫水：100～120ml/kg。

　　(共用題干)

　　女?huà)耄?個(gè)月。水樣便三天，10余次/日，嘔吐3～4次/日，尿量少。查體：體重8Kg，眼窩凹陷，皮膚彈性差，四肢尚暖，血鈉125mmol/L。

　　1.該患兒最可能的護(hù)理診斷是

　　A.輕度低滲性脫水

　　B.重度低滲性脫水

　　C.中度低滲性脫水

　　D.中度等滲性脫水

　　E.輕度等滲性脫水

　　【正確答案】C

　　答案解析：根據(jù)題干“尿量少、眼窩凹陷，皮膚彈性差，四肢尚暖”可知為中度脫水，“血鈉125mmol/L”可知為低滲脫水，所以答案選C。

　　2.第一天補(bǔ)液總量是

　　A.80～100ml/Kg

　　B.150～180ml/Kg

　　C.100～120ml/Kg

　　D.120～150ml/Kg

　　E.60～80ml/Kg

　　【正確答案】D

　　答案解析：中度脫水第一天補(bǔ)液量為120～150ml/kg。

　　3.第一天補(bǔ)充液體的種類(lèi)是

　　A.2/3張含鈉液

　　B.1/4張含鈉液

　　C.1/2張含鈉液

　　D.1/3張含鈉液

　　E.等張含鈉液

　　【正確答案】A

　　答案解析：低滲性脫水補(bǔ)高張溶液，只有選項(xiàng)A是高張溶液。

　　小兒腹瀉重度低滲性脫水，伴有周?chē)�循環(huán)衰竭，第1天補(bǔ)液，首先用哪種液體

　　A.2:1含鈉液

　　B.2:3:1含鈉液

　　C.3:2:1含鈉液

　　D.4:3:2含鈉液

　　E.2:6:1含鈉液

　　【正確答案】A

　　答案解析：伴有周?chē)�循環(huán)衰竭的脫水首選2:1含鈉液。

　　(共用題干)

　　女?huà)耄?0月，腹瀉伴嘔吐5天。大便10余次/日，呈蛋花湯樣，嘔吐2～3次/日，尿量減少。查體：體重8kg，眼窩凹陷，皮膚彈性差，四肢尚暖。實(shí)驗(yàn)室檢查：鈉155mmol/L，糞便鏡檢WBC 0-2/HP。

　　1.患兒可能的護(hù)理診斷是

　　A.輪狀病毒腸炎

　　B.金黃色葡萄球菌腸炎

　　C.空腸彎曲菌腸炎

　　D.抗生素相關(guān)性腹瀉

　　E.真菌性腸炎

　　【正確答案】A

　　答案解析：根據(jù)題干“大便10余次/日，呈蛋花湯樣”可知為輪狀病毒腸炎。

　　2.該患兒腹瀉脫水的程度與性質(zhì)是

　　A.重度低滲性脫水

　　B.中度等滲性脫水

　　C.中度高滲性脫水

　　D.輕度低滲性脫水

　　E.輕度等滲性脫水

　　【正確答案】C

　　答案解析：根據(jù)題干“眼窩凹陷，皮膚彈性差，四肢尚暖，鈉155mmol/L”可知為中度高滲性脫水。

　　3.第一天補(bǔ)液所采用的液體種類(lèi)是

　　A.1/4含鈉液

　　B.1/3含鈉液

　　C.1/2含鈉液

　　D.2/3含鈉液

　　E.等張含鈉液

　　【正確答案】B

　　答案解析：高滲性脫水補(bǔ)1/3低張含鈉液。

　　幾種常見(jiàn)疾病的補(bǔ)液方法

　　1.新生兒時(shí)期的補(bǔ)液

　　新生兒對(duì)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)節(jié)功能差，

　　易出現(xiàn)水腫和酸中毒，補(bǔ)液時(shí)應(yīng)慎重。

　　生后10日如有明顯缺鉀時(shí)，應(yīng)注意腎功能及尿量情況，每日給鉀總量為2～3mmol/kg，濃度不超過(guò)0.15%，滴入速度宜慢。

　　新生兒補(bǔ)液速度，除急需擴(kuò)充血容量者外，一般每小時(shí)不應(yīng)超過(guò)10ml/kg。

　　不宜把全天的液量，在短時(shí)間內(nèi)一次輸入。

　　又因新生兒肝臟功能還不完善，糾正酸中毒時(shí)宜用碳酸氫鈉，而不用乳酸鈉。

　　2.嬰幼兒肺炎的補(bǔ)液

　　小兒肺炎時(shí)因其肺循環(huán)阻力大，心臟負(fù)擔(dān)較重，故在一般情況下，應(yīng)盡量口服補(bǔ)液。

　　若進(jìn)食不足或不能進(jìn)食必須靜脈補(bǔ)液時(shí)，補(bǔ)液量要控制在生理需要量最低值，約為60～80ml/kg。

　　電解質(zhì)濃度不宜過(guò)高，速度也要慢。

　　如肺炎合并腹瀉的補(bǔ)液原則與嬰幼兒腹瀉相同，但補(bǔ)液量按計(jì)算的3/4補(bǔ)充。

　　3.營(yíng)養(yǎng)不良伴腹瀉的補(bǔ)液

　　營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)體液平時(shí)處于偏低滲狀態(tài)，嘔吐腹瀉時(shí)多為低滲性脫水。

　　由于皮下脂肪少，在估計(jì)脫水程度時(shí)多易估計(jì)偏高，故補(bǔ)液按體重計(jì)算后，應(yīng)減少總量的1/3為宜，用2/3張含鈉液補(bǔ)充。

　　在補(bǔ)液過(guò)程中易發(fā)生低鉀、低鈣、低鎂，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，由于心功能較差，補(bǔ)液速度應(yīng)稍慢。

　　為補(bǔ)充熱量，預(yù)防低血糖，可用10%～15%葡萄糖配制液體。

　　營(yíng)養(yǎng)不良伴腹瀉的補(bǔ)液正確的是

　　A.電解質(zhì)濃度不宜過(guò)高

　　B.應(yīng)盡量口服

　　C.補(bǔ)液計(jì)算后，減少總量的1/3

　　D.無(wú)明顯損失，短期不補(bǔ)鉀

　　E.輸液速度要快

　　【正確答案】C

　　答案解析：由于皮下脂肪少，在估計(jì)脫水程度時(shí)多易估計(jì)偏高，故補(bǔ)液按體重計(jì)算后，應(yīng)減少總量的1/3為宜，用2/3張含鈉液補(bǔ)充。

　　4.急性感染的補(bǔ)液

　　急性感染時(shí)，因高熱、呼吸增快、多汗，消耗增加而攝入熱量不足，常出現(xiàn)高滲性脫水和代謝性酸中毒。

　　應(yīng)適當(dāng)給予輸液，如無(wú)特殊損失可給予1/4張～1/5張含鈉液，按生理需要量補(bǔ)充水分并供給一定熱量，經(jīng)糾正脫水恢復(fù)有尿后，一般酸中毒多能自然糾正。

　　嚴(yán)重酸中毒才需另外補(bǔ)充堿性液體，休克患者則按休克處理。