第三章　新生兒和患病新生兒的護(hù)理

　　章配套練習(xí)：

　　2019年初級(jí)護(hù)師兒科護(hù)理學(xué)試題：新生兒和患病新生兒的護(hù)理1

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　　2019年護(hù)師備考指導(dǎo)：951377570�！　�

　　第五節(jié)　新生兒缺氧缺血性腦病

5.新生兒缺血缺氧性腦病	（1）病因及發(fā)病機(jī)制	熟練掌握	①
	（2）臨床表現(xiàn)	熟練掌握	③
	（3）輔助檢查	了解	②	2
	（4）治療要點(diǎn)	掌握	②
	（5）護(hù)理措施	熟練掌握	③

　　缺氧缺血性腦病(HIE)

　　是指各種圍生期因素引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷。足月兒多見(jiàn)。

　　【病因】

　　缺氧是發(fā)病的核心，其中圍生期窒息是最主要的病因。

　　(一)病因及發(fā)病機(jī)制

　　引起新生兒缺氧缺血性腦損害的病因很多，缺氧原因有圍生期窒息、反復(fù)呼吸暫停、嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病、右向左分流型先天性心臟病等。

　　缺血因素有心臟停搏或嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩、重度心力衰竭或周?chē)�循環(huán)衰竭等。

　　缺氧缺血性腦病引起腦損傷的部位與胎齡有關(guān)。

　　足月兒主要累及腦皮質(zhì)、矢狀竇旁區(qū)，早產(chǎn)兒則易發(fā)生腦室周?chē)�白質(zhì)軟化。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　根據(jù)意識(shí)、肌張力、原始反射改變、有無(wú)驚厥、病程及預(yù)后等，臨床上分為輕(興奮)、中(抑制、遲鈍)、重度(重度抑制、昏迷)。

　　特點(diǎn)是興奮和抑制交替出現(xiàn)。癥狀常發(fā)生在生后24h內(nèi)。

　　驚厥最常見(jiàn)的表現(xiàn)。

　　同時(shí)有前囟隆起等腦水腫癥狀體征。

　　新生兒缺氧缺血性腦病臨床分度

項(xiàng)目	輕度	中度	重度
意識(shí)	興奮	嗜睡、遲鈍	昏迷
肌張力	正常	減低	松軟
擁抱反射	活躍	減弱	消失
吸吮反射	正常	減弱	消失
驚厥	無(wú)	常有	多見(jiàn)或頻繁發(fā)作
中樞性呼吸衰竭	無(wú)	無(wú)或輕度	嚴(yán)重
瞳孔改變	無(wú)	常縮小	不對(duì)稱或擴(kuò)大，對(duì)光反射消失
前囟張力	正常	正常或稍飽滿	飽滿、緊張
病程及預(yù)后	癥狀于24小時(shí)后逐漸減輕，少有后遺癥	大多2周內(nèi)癥狀消失，不消失者如存活，可能有后遺癥	病死率高，多1周內(nèi)死亡，存活者多有后遺癥

　　1.輕度

　　機(jī)體主要表現(xiàn)為興奮、激惹，肢體及下頦可出現(xiàn)顫動(dòng)，擁抱反射活躍，肌張力正常，呼吸平穩(wěn)，一般不出現(xiàn)驚厥。癥狀于24小時(shí)后逐漸減輕。

　　輔助檢查，腦電圖正常，影像學(xué)診斷可無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)。

　　2.中度

　　機(jī)體主要表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)遲鈍，肌張力降低，肢體自發(fā)動(dòng)作減少，病情較重者可出現(xiàn)驚厥。前囟張力正�；蛏愿�，擁抱、吸吮反射減弱，瞳孔縮小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍等。足月兒出現(xiàn)上肢肌張力減退較下肢重，而早產(chǎn)兒則表現(xiàn)為下肢肌張力減退比上肢重。

　　輔助檢查，腦電圖檢查可見(jiàn)癲癇樣波或電壓改變，影像診斷常發(fā)現(xiàn)異常。

　　新生兒中度缺氧缺血性腦病臨床表現(xiàn)有

　　A.嗜睡

　　B.瞳孔散大

　　C.肌張力增加

　　D.腦電圖正常

　　E.擁抱反射活躍

　　『正確答案』A

　　『答案解析』中度：嗜睡、反應(yīng)遲鈍。

　　3.重度

　　機(jī)體主要表現(xiàn)為意識(shí)不清，昏迷狀態(tài)，肌張力低下，肢體自發(fā)動(dòng)作消失，驚厥頻繁發(fā)作，反復(fù)呼吸暫停，前囟張力明顯增高，擁抱、吸吮反射消失，雙側(cè)瞳孔不等大、對(duì)光反射差，心率減慢等。

　　輔助檢查，腦電圖及影像診斷明顯異常。腦干誘發(fā)電位也異常。

　　此期死亡率高，存活者多數(shù)留有后遺癥。

　　(三)輔助檢查

　　B超 具有無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉，對(duì)腦室及其周?chē)�出血具有較高的特異性。 72小時(shí)內(nèi)使用B超(早期)。

　　CT掃描(首選) 有助于了解腦水腫范圍、基底核及丘腦損傷、腦梗死、顱內(nèi)出血類型，對(duì)預(yù)后的判斷有一定的參考價(jià)值，最適檢查時(shí)間為生后2～5天。

　　腦電圖 可客觀地反應(yīng)腦損害程度，判斷預(yù)后及有助于驚厥的診斷。 1周內(nèi)選用腦電圖。

　　MRI 對(duì)腦白質(zhì)和腦灰質(zhì)分辨率異常清晰，能發(fā)現(xiàn)B超和CT發(fā)現(xiàn)不到的地方。病后1-2天首選MRI。

　　如果要發(fā)現(xiàn)丘腦、基底節(jié)有無(wú)病灶首選MRI。 基底核及丘腦損傷。

　　如果了解腦水腫范圍、顱內(nèi)出血類型首選CT。

　　腦電圖 可客觀地反應(yīng)腦損害程度。

　　HIE病后1-2天首選MRI，72小時(shí)內(nèi)使用B超，

　　2-5天內(nèi)選用CT，1周內(nèi)選用腦電圖。

　　頭顱B超

　　腦水腫 → → → 腦水腫消失

　　腦實(shí)質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復(fù)正常，側(cè)腦室顯示清晰→腦水腫消失

　　男嬰，出生20小時(shí)，出現(xiàn)全身青紫伴肌張力低下，初步診斷為缺氧缺血性腦病。判斷預(yù)后首選的檢查是

　　A.頭顱CT

　　B.B超

　　C.頭顱MRI

　　D.腦電圖

　　E.顱腦透照試驗(yàn)

　　『正確答案』D

　　『答案解析』腦電圖 可客觀地反應(yīng)腦損害程度。

　　女?huà)�，出�?0小時(shí)，出現(xiàn)嗜睡伴肌張力低下，初步診斷為缺氧缺血性腦病。為了解患兒丘腦、基底節(jié)有無(wú)病灶，應(yīng)首選的檢查是

　　A.頭顱CT

　　B.腦電圖

　　C.顱腦透照試驗(yàn)

　　D.B超

　　E.頭顱MRI

　　『正確答案』E

　　(四)治療

　　1.支持療法

　　(1)供氧、糾正酸中毒。

　　(2)糾正低血糖：維持血糖高值4.16-5.55mmol/L(75-100mg/dl)。

　　(3)糾正低血壓：輸注多巴胺5～15μg/(kg·min)或多巴酚丁胺從小劑量開(kāi)始逐漸加量。

　　(4)補(bǔ)液：每天液量控制在60～80ml/kg。

　　給氧、改善通氣，糾正酸中毒、低血糖;維持血壓穩(wěn)定。

　　2.控制驚厥

　　首選苯巴比妥鈉，負(fù)荷量為20mg/kg，15～30min內(nèi)靜脈滴入。如驚厥未控制，可配合使用地西泮(安定)。

　　3.治療腦水腫、恢復(fù)腦功能

　　顱內(nèi)壓增高時(shí)，首選呋塞米，無(wú)效考慮甘露醇等脫水劑。一般不主張用激素。

　　(五)護(hù)理措施

　　1.保持呼吸道通暢 維持呼吸功能，患兒取側(cè)臥位、床旁備吸引器等物品，合理給氧，耐心喂養(yǎng)。

　　2.消毒隔離 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，防止交叉感染。

　　3.加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 監(jiān)護(hù)的主要內(nèi)容為神志、肌張力、體溫、床溫、呼吸、心率、血氧飽和度、血壓、尿量和窒息所致各系統(tǒng)癥狀。遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水藥物，避免外滲，觀察用藥反應(yīng)，認(rèn)真填寫(xiě)護(hù)理記錄。

　　4.安慰家長(zhǎng) 耐心細(xì)致地解答病情，介紹有關(guān)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，取得家長(zhǎng)理解，減輕家長(zhǎng)的恐懼心理，得到家長(zhǎng)最佳的配合。

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