2018年初級護(hù)師考試兒科護(hù)理學(xué)重點(diǎn)整理第四章第三節(jié)

　　第四章：營養(yǎng)性疾病患兒的護(hù)理

　　第三節(jié)：維生素D缺乏性佝僂病

　　本節(jié)考點(diǎn)、考綱要求、常見出題規(guī)律：

　　(1)病因及發(fā)病機(jī)制（熟練掌握），常在《基礎(chǔ)知識(shí)》中出題。

　　(2)臨床表現(xiàn)（熟練掌握），常在《專業(yè)知識(shí)》中出題。

　　(3)輔助檢查（了解），常在《相關(guān)專業(yè)知識(shí)》中出題。

　　(4)治療要點(diǎn)（掌握），常在《相關(guān)專業(yè)知識(shí)》中出題。

　　(5)護(hù)理措施（熟練掌握），常在《專業(yè)知識(shí)》中出題。

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　　維生素D缺乏性佝僂病是由于體內(nèi)維生素D缺乏導(dǎo)致鈣、磷代謝紊亂，導(dǎo)致的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜�身慢性營養(yǎng)性疾病。主要見于2歲以下的嬰幼兒，為我國兒科重點(diǎn)防治的四病之一。

　　一、病因

　　1.日光照射不足　體內(nèi)維生素D的主要來源為皮膚下7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射生成。紫外線穿透能力較差，難通過普通玻璃，在北方，因寒冷季節(jié)長、日照時(shí)間短，小兒戶外活動(dòng)少，紫外線量明顯不足，佝僂病發(fā)病也較多。

　　2.維生素D攝入不足　天然食物含維生素D少，不能滿足嬰幼兒需要。若日光照射不足或未添加魚肝油等，則易患佝僂病。

　　3.維生素D的需要量增加　生長過速，所需維生素D也多。早產(chǎn)兒體內(nèi)儲(chǔ)存不足，出生后生長速度較足月兒快，極易發(fā)生佝僂病。

　　4.疾病與藥物的影響　胃腸道或肝膽疾病影響維生素D及鈣磷的吸收和利用;長期服用抗驚厥藥物、糖皮質(zhì)激素均可導(dǎo)致小兒發(fā)生佝僂病。

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　維生素D缺乏時(shí)，腸道吸收鈣、磷減少，血鈣、血磷水平降低。血鈣降低刺激甲狀旁腺分泌增加，從而加速骨溶解，釋放骨鈣入血，以維持血鈣正�；蚪咏�正常水平。但因甲狀旁腺素(PTH)抑制腎小管對磷的重吸收而使尿磷排出增加，導(dǎo)致血磷降低、鈣磷乘積降低(每分升血清鈣磷含量的毫克數(shù)相乘值，即鈣磷乘積，正常值>40)，最終骨樣組織鈣化受阻，成骨細(xì)胞代償性增生，局部骨樣組織堆積，堿性磷酸酶增多，從而形成骨骼病變和一系列佝僂病的癥狀體征以及血液生化改變。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　(一)初期

　　多數(shù)小兒出生3個(gè)月左右起病，主要表現(xiàn)為神經(jīng)、精神癥狀，如易激惹、煩躁、睡眠不安、夜間啼哭。常伴與室溫季節(jié)無關(guān)的多汗，尤其頭部多汗而刺激頭皮，致嬰兒常搖頭擦枕，出現(xiàn)枕禿。

　　此期常無明顯骨骼改變，X線檢查可正�；蚺R時(shí)鈣化帶稍模糊;血生化檢查血鈣濃度正�；蛏缘停�血磷濃度降低，鈣磷乘積稍低(30～40)，堿性磷酸酶正�；蛟龈�。若未經(jīng)適當(dāng)治療，可發(fā)展為激期。

　　(二)激期

　　除有上述癥狀外，主要表現(xiàn)為骨骼改變和運(yùn)動(dòng)功能及智力發(fā)育遲緩。

　　1.骨骼改變

　　(1)頭部：3～6個(gè)月患兒可見顱骨軟化，重者可出現(xiàn)乒乓球樣的感覺;7～8個(gè)月患兒可有方顱或鞍形顱;前囟增寬及閉合延遲，出牙延遲、牙釉質(zhì)缺乏并易患齲齒。

　　(2)胸部：胸廓畸形多見于1歲左右小兒。胸部骨骼出現(xiàn)肋骨串珠，以第7～10肋最明顯;膈肌附著處的肋骨受膈肌牽拉而內(nèi)陷形成郝氏溝;胸骨突出，呈雞胸或漏斗胸，影響呼吸功能。

　　(3)四肢：6個(gè)月以上小兒腕、踝部肥厚的骨骺形成鈍圓形環(huán)狀隆起，稱佝僂病手鐲或腳鐲;小兒開始行走后，由于骨質(zhì)軟化，因負(fù)重可出現(xiàn)下肢彎曲，形成”O(jiān)”型腿或”X”型腿。常久坐位者可見脊柱后突或側(cè)彎。

　　2.運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育遲緩　患兒肌肉發(fā)育不良，肌張力低下，韌帶松弛，表現(xiàn)為頭頸軟弱無力，坐、立、行等運(yùn)動(dòng)功能落后，腹肌張力低，腹部膨隆如蛙腹。

　　3.神經(jīng)、精神發(fā)育遲緩　重癥患兒腦發(fā)育受累，條件反射形成緩慢，患兒表情淡漠，語言發(fā)育遲緩，免疫功能低下，常伴發(fā)感染。

　　血生化檢測患兒血清鈣稍降低，血磷明顯降低，鈣磷乘積常低于30，堿性磷酸酶增高。X線檢查骨骺端臨時(shí)鈣化帶消失，呈毛刷樣、杯口狀改變，骨骺軟骨帶明顯增寬，骨密度減低，可有骨干彎曲或青枝骨折。

　　(三)恢復(fù)期

　　經(jīng)適當(dāng)治療后患兒臨床癥狀和體征減輕或接近消失，精神活潑，肌張力恢復(fù)。血清鈣、磷濃度、鈣磷乘積也漸恢復(fù)正常。堿性磷酸酶開始下降，約4～6周恢復(fù)正常。X線檢查骨骺異常明顯改善。

　　(四)后遺癥期

　　多見于2歲以后小兒，臨床癥狀消失，血生化及骨骼X線檢查正常，僅遺留不同程度的骨骼畸形。

　　四、治療原則

　　本病治療目的在于控制活動(dòng)期，防止骨骼畸形和控制病情活動(dòng)，故應(yīng)做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。

　　1.活動(dòng)期　合理喂養(yǎng)，多曬太陽;給予維生素D制劑，口服法：每日50μg～100μg(2000IU～4000IU)根據(jù)患兒情況用藥，或1，25-(OH)2D3O.5/μg～2.O/μg，視臨床和X線檢查情況，4周后改預(yù)防量，每日400IU;注射法：用于重癥和合并肺炎、腹瀉、急性傳染病以及無法口服者，一次肌內(nèi)注射維生素D320萬IU～30萬IU，3個(gè)月后口服預(yù)防量。3個(gè)月以內(nèi)小嬰兒或有手足搐搦癥病史的嬰兒，在肌內(nèi)注射維生素D前2～3天至注射后2～3周，口服鈣劑，防止低鈣抽搐。

　　2.恢復(fù)期　在夏季多曬太陽，冬季每日給予預(yù)防量口服。

　　3.后遺癥期　加強(qiáng)體格鍛煉，對骨骼畸形者可采用主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)矯正。嚴(yán)重骨骼畸形者需外科手術(shù)矯治。

　　五、護(hù)理措施

　　1.定期戶外活動(dòng)　指導(dǎo)家長帶小兒定期戶外活動(dòng)，直接接受陽光照射�；顒�(dòng)時(shí)間由短到長，從數(shù)分鐘增加至1小時(shí)以上。夏季氣溫太高，應(yīng)避免太陽直射，可在蔭涼處活動(dòng)，盡量多暴露皮膚。冬季室內(nèi)活動(dòng)時(shí)開窗，讓紫外線能夠透過。

　　2.補(bǔ)充維生素D

　　(1)提倡母乳喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，給予富含維生素D、鈣、磷和蛋白質(zhì)的食物。如肝、蛋、蘑菇等。

　　(2)遵醫(yī)囑給予維生素D制劑，注意維生素D過量的中毒表現(xiàn)，如遇過量立即停服維生素D。

　　3.預(yù)防骨骼畸形和骨折　衣著柔軟、寬松，床鋪松軟，避免過早、過久地坐、站、走以防發(fā)生骨骼畸形。嚴(yán)重佝僂病患兒肋骨、長骨易發(fā)生后骨折，護(hù)理操作時(shí)應(yīng)避免重壓和強(qiáng)力牽拉。

　　4.加強(qiáng)體格鍛煉　對已有骨骼畸形可采取主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方法矯正。如遺留胸廓畸形，可做俯臥位抬頭展胸運(yùn)動(dòng);下肢畸形可施行肌肉按摩，“O”型腿按摩外側(cè)肌，“X”型腿按摩內(nèi)側(cè)肌，以增加肌張力，矯正畸形。對于行外科手術(shù)矯治者，指導(dǎo)家長正確使用矯形器具。

　　5.預(yù)防感染　保持空氣清新，溫、濕度適宜，陽光充足，避免交叉感染。

　　6.健康教育�、俳o孕婦及患兒家長講述有關(guān)疾病的預(yù)防、護(hù)理知識(shí)，宣傳母乳喂養(yǎng)，及時(shí)添加富含維生素D、鈣和蛋白質(zhì)的食物;盡早開始戶外活動(dòng)和曬太陽;新生兒出生2周后每日給予維生素D400～800IU，不能堅(jiān)持口服者，也可肌注維生素D310萬～20萬IU;對處于生長發(fā)育高峰的嬰幼兒更應(yīng)加強(qiáng)戶外活動(dòng)，給予預(yù)防量維生素D和鈣劑，并及時(shí)添加輔食。②以示范和指導(dǎo)練習(xí)的方式講授戶外活動(dòng)、目光浴、服維生素D及按摩肌肉矯正畸形的方法。

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