2018年初級護師考試兒科護理學重點整理第四章第一節(jié)

　　第四章：營養(yǎng)性疾病患兒的護理

　　第一節(jié)：營養(yǎng)不良

　　本節(jié)考點、考綱要求、常見出題規(guī)律：

　　(1)病因及發(fā)病機制（熟練掌握），常在《基礎知識》中出題。

　　(2)臨床表現（熟練掌握），常在《專業(yè)知識》中出題。

　　(3)輔助檢查（了解），常在《相關專業(yè)知識》中出題。

　　(4)治療要點（掌握），常在《相關專業(yè)知識》中出題。

　　(5)護理措施（熟練掌握），常在《專業(yè)知識》中出題。

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　　營養(yǎng)不良是指因缺乏熱量和(或)蛋白質引起的一種營養(yǎng)缺乏癥，多見于3歲以下的嬰幼兒。臨床表現為體重減輕、皮下脂肪減少或消失、皮下水腫，常伴有各個器官不同程度的功能紊亂。

　　(一)病因

　　1.長期攝入不足

　　母乳不足而未及時添加其他乳品;驟然斷奶而未及時添加輔食;奶粉配制過稀;長期以淀粉類食品喂養(yǎng)為主;不良飲食習慣如長期偏食、挑食、吃過多零食等引起。

　　2.消化吸收障礙

　　消化系統(tǒng)先天畸形如唇裂、腭裂、幽門梗阻等，消化系統(tǒng)疾病如遷延性腹瀉、過敏性腸炎、腸吸收不良綜合征等均可影響食物的消化和吸收。

　　3.需要量增多

　　急、慢性傳染病(如麻疹、傷寒、肝炎、結核等)后的恢復期，雙胎、早產、生長發(fā)育快速時期等均可因需要量增多而造成相對不足。

　　4.消耗量過大

　　大量蛋白尿、長期發(fā)熱、燒傷、甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤等均可使蛋白質消耗或丟失增多。

　　(二)發(fā)病機制

　　由于長期能量供應不足，導致自身組織消耗。糖原不足或消耗過多致低血糖;脂肪消耗致血清膽固醇下降、脂肪肝;蛋白質供給不足或消耗致血清蛋白下降，低蛋白水腫;由于全身總液量增多致細胞外液呈低滲狀態(tài)。同時還發(fā)生各組織器官，如消化、循環(huán)、泌尿、免疫及中樞神經系統(tǒng)的功能低下。

　　(三)臨床表現

　　營養(yǎng)不良的早期表現為體重不增，以后體內脂肪逐漸消失，體重減輕，久之身長也會低于正常，出現身材矮小。皮下脂肪消耗的順序依次是腹部、軀干、臀部、四肢，最后是面部，表現額部出現皺折。兩頰下陷，顴骨凸出，形如老人。皮膚干燥、蒼白、松弛。肌肉萎縮、肌張力低下。體溫低于正常、脈搏減慢、心音低鈍、血壓偏低。初期煩躁，以后變得冷漠。有血清蛋白降低時可出現營養(yǎng)不良性水腫。嬰兒常有饑餓性便秘或腹瀉。

　　(四)并發(fā)癥

　　營養(yǎng)不良患兒常因缺乏蛋白質及造血物質并發(fā)營養(yǎng)性貧血，因多種維生素A缺乏而并發(fā)干眼癥、口腔炎、末梢神經炎，還可出現皮膚黏膜的出血點、齒齦浮腫。鼻出血及上感、肺炎等感染性疾病。

　　臨床上根據各種癥狀的程度，將營養(yǎng)不良分為三度(表5-5-1)。

　　(五)輔助檢查

　　最突出的表現是血清白蛋白降低;胰島素樣生長因子1(IGF-1)水平下降，由于其出現在身高(長)、體重等體格發(fā)育指標改變前，而且不受肝功能的影響，被認為是診斷營養(yǎng)不良的較好指標。此外，多種血清酶活性、血糖、血漿膽固醇水平降低，各種電解質、維生素及微量元素缺乏;生長激素分泌反有增多。

　　(六)治療原則

　　盡早發(fā)現，早期治療，采取綜合性治療措施，包括調整飲食以及補充營養(yǎng)物質;祛除病因，治療原發(fā)病;控制繼發(fā)感染;促進消化和改善代謝功能;治療并發(fā)癥。

　　(七)護理措施

　　1.飲食管理

　　原則為循序漸進，逐漸補充。根據營養(yǎng)不良的程度、消化功能來調整飲食的量及種類。

　　(1)對于輕度營養(yǎng)不良患兒，在基本維持原膳食的基礎上，較早添加富含蛋白質和熱量較高的食物。開始每日可供給熱量250～330kJ/kg(60～80kcal/kg)，以后逐漸遞增。

　　(2)對于中、重度營養(yǎng)不良患兒，熱能和營養(yǎng)物質的供給，應由低到高，逐漸增加。供給熱量從每日165～230kJ/kg(40～55kcal/kg)開始，逐步增加;若消化吸收能力較好，可逐漸增加到每日500～727kJ/kg(120～170kcal/kg)，并按實際體重計算所需熱能。待體重恢復，可供給正常生理需要量。

　　選擇食物的原則：一是適合患兒的消化能力，輕度營養(yǎng)不良患兒，可從牛奶開始，逐漸過渡到帶有肉末的輔食。中、重度營養(yǎng)不良患兒則可先給稀釋奶或脫脂奶，再給全奶，然后才能給肉末的輔食。二要符合營養(yǎng)需要，即高蛋白、高能量、高維生素的飲食，還要根據情況適當補充鐵劑。

　　2.促進消化、改善食欲

　　遵醫(yī)囑給予各種消化酶(胃蛋白酶、胰酶等)和B族維生素口服，以助消化;給予蛋白同化類固醇制劑如苯丙酸諾龍肌注，以促進機體對蛋白質的合成。必要時少量多次輸血或氨基酸、脂肪乳等靜脈營養(yǎng)。

　　3.預防感染

　　保持皮膚清潔、干燥、防止皮膚破損;做好口腔護理，保持生活環(huán)境舒適衛(wèi)生，注意做好保護性隔離，防止交叉感染。

　　4.觀察病情　

　　密切觀察患兒尤其是重度營養(yǎng)不良患兒的病情變化。

　　(1)患兒早晨容易出現低血糖，表現出汗、肢冷、脈弱、血壓下降等休克表現，也可有呼吸暫停，出現此種情況，需立即靜脈注射25%的葡萄糖溶液進行搶救;對維生素A缺乏引起的眼干燥癥者，可用生理鹽水濕潤角膜及涂抗生素眼膏，同時口服或注射維生素A制劑;腹瀉、嘔吐的患兒易引起酸中毒，發(fā)現病情變化應及時報告，并做好搶救準備。

　　(2)治療及護理開始后應每日記錄進食情況及對食物的耐受情況，定期測量體重，身高及皮下脂肪的厚度，以判斷治療效果。

　　5.促進生長發(fā)育

　　提供舒適的環(huán)境，合理安排生活，減少不良刺激，保證患兒精神愉快和有充足的睡眠;及時糾正先天畸形，進行適當的戶外活動和體格鍛煉，促進新陳代謝，利于生長發(fā)育。

　　6.健康教育

　　向患兒家長解釋導致營養(yǎng)不良的原因，介紹科學育兒的知識，指導母乳喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)的具體執(zhí)行方法，糾正小兒的不良飲食習慣;合理安排生活作息制度，堅持戶外活動，保證充足睡眠;預防感染，按時進行預防接種;先天畸形患兒應及時手術治療;做好生長發(fā)育監(jiān)測。

　【本節(jié)點試題及答案——Al 型題】

　　1 .引起營養(yǎng)不良最常見的原因是（C .喂養(yǎng)不當）

　　A .早產 B .先天畸形 C .喂養(yǎng)不當 D .慢性腹瀉 E .長期發(fā)熱

　　2 .營養(yǎng)不良患兒最早出現的癥狀是（A .體重不增）

　　A .體重不增 B .皮下脂肪減少 C .消瘦 D .肌肉松弛 E .發(fā)育停滯

　　3 .營養(yǎng)不良患兒皮下脂肪最先減少的部位是（B .腹部）

　　A .面部 B .腹部 C .軀干 D .臀部 E .四肢

　　4 .營養(yǎng)不良患兒皮下脂肪消減的順序是（C .腹部一軀干～臀部～四肢～面頰）

　　A .面頰一軀干～腹部～臀部～四肢

　　B .軀干～腹部～臀部～四肢～面頰

　　C .腹部一軀干～臀部～四肢～面頰

　　D .臀部～四肢～面頰～軀干～腹部

　　E .腹部～軀于～四肢～面頰～臀部

　　5 .營養(yǎng)不良最常見的并發(fā)癥是（A .營養(yǎng)性貧血）

　　A .營養(yǎng)性貧血 B.維生素A 缺乏 C.鋅缺乏 D .感染 E.自發(fā)性低血糖

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