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護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表
單 位：________________________________________
姓 名：________________________________________
身份證號(hào)：______________________________________
聯(lián)系電話：：____________________________________
人民共和國(guó)衛(wèi)生部制
填表說(shuō)明
1.本表供申請(qǐng)首次護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)或者重新申請(qǐng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。
2.用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)，字跡清晰。
3.本表的第1、2、3、4、5項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫，第6項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第7項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫。
4.表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。
5.申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。
6.申請(qǐng)人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。
7.申請(qǐng)人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者
其他。
8.申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、
主任護(hù)師、未評(píng)定。
9.使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。
護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表
填報(bào)日期： 年 月 日
1.申請(qǐng)人情況
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姓 名 |
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性 別 |
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民 族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
國(guó) 籍 |
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身份證號(hào) |
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通過(guò)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試時(shí)間 |
年 |
考試成績(jī) |
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畢業(yè)學(xué)校 |
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所學(xué)專業(yè) |
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學(xué) 位 |
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學(xué) 歷 |
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|
畢業(yè)時(shí)間 |
年 月 日 |
學(xué) 制 |
|
健康狀況 |
| |||||
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專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷
| ||||||||||
2.擬聘用申請(qǐng)人的工作單位情況
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工作單位名稱 |
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|
單位登記號(hào) |
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行政區(qū)劃 |
省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)） | ||
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郵政編碼 |
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單位電話 |
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3.是否首次注冊(cè)
是□ 否□
4、如果不是首次注冊(cè)，請(qǐng)?zhí)顚懮暾?qǐng)人工作詳情
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現(xiàn)技術(shù)職稱 |
|
現(xiàn)工作科室 |
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職務(wù) |
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工作類別 |
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|
參加工作時(shí)間 |
年 月 日 | ||
|
工作經(jīng)歷
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5.申請(qǐng)人簽名
6.擬聘用申請(qǐng)人工作單位意見(由工作單位填寫)
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工作單位意見：
同意□ 不同意□
單位法定代表（授權(quán)者）簽字
|
單位蓋章 |
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填寫日期 年 月 日 | |
7.縣(市、區(qū))衛(wèi)生行政部門意見
|
同意□ 不同意□
選擇不同意的，請(qǐng)說(shuō)明理由：____________________________
審核人簽字：_____________________
負(fù)責(zé)人簽字：_____________________ |
單位蓋章 |
|
填寫日期 年 月 日 | |
8.市(州)衛(wèi)生行政部門意見
|
同意□ 不同意□
選擇不同意的，請(qǐng)說(shuō)明理由：____________________________
審核人簽字：_____________________
負(fù)責(zé)人簽字：_____________________ |
單位蓋章 |
|
填寫日期 年 月 日 | |
9.省級(jí)衛(wèi)生行政部門意見
|
準(zhǔn)予注冊(cè)□ 護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)： |
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不準(zhǔn)予注冊(cè)□ 理 由：
|
|
注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章：
|
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填寫日期 年 月 日 |
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責(zé)編：liumin2017
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