護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核表
人民共和國(guó)衛(wèi)生部制
填表說明
1.本表供申請(qǐng)護(hù)士延續(xù)注冊(cè)使用。
2.用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)，字跡清晰。
3.本表的第1、2、3項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫，第4項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第5項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫。
4.表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。
5.申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。
6.申請(qǐng)人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。
7.申請(qǐng)人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。
8.申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評(píng)定。
9.使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。
護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核表
填報(bào)日期： 年 月 日
1.申請(qǐng)人情況
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照片 |
姓 名 |
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性 別 |
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民 族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
國(guó) 籍 |
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身份證號(hào) |
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畢業(yè)學(xué)校 |
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所學(xué)專業(yè) |
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學(xué) 制 |
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學(xué) 歷 |
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學(xué) 位 |
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健康狀況 |
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畢業(yè)時(shí)間 |
年 月 日 |
護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào) |
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專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷
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2.申請(qǐng)人工作單位及工作詳情
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工作單位名稱 |
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單位登記號(hào) |
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行政區(qū)劃 |
省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)） | |||
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郵政編碼 |
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單位電話 |
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工作科室 |
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技術(shù)職稱 |
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工作類別 |
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職務(wù) |
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參加工作時(shí)間 |
年 月 日 | |||
3.申請(qǐng)人簽名
4.申請(qǐng)人工作單位意見(由工作單位填寫)
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工作單位意見：
同意□ 不同意□
單位法定代表（授權(quán)者）簽字
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單位蓋章 |
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填寫日期 年 月 日 | |
5.縣(市、區(qū))衛(wèi)生行政部門意見
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同意□ 不同意□
選擇不同意的，請(qǐng)說明理由：
審核人簽字：
負(fù)責(zé)人簽字： |
單位蓋章 |
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填寫日期 年 月 日 | |
6.注冊(cè)機(jī)關(guān)意見
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準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)□ |
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不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)□ 理 由：
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審核人意見：
負(fù)責(zé)人意見：
注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章：
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填寫日期 年 月 日 |
5.注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫)
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準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)□ 不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)□
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不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)理由：
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注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章
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填寫日期 年 月 日 |
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