姓    名

性 別

出生年月

身份證號(hào)

聯(lián)系電話

工作單位（畢業(yè)院校）

請(qǐng)您如實(shí)提供既往病史，如隱瞞病史責(zé)任自負(fù)。（在每一項(xiàng)后面打√）

精神病              有□無(wú)□     癲癇病                        有□無(wú)□

癔  癥              有□無(wú)□     嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥              有□無(wú)□

吸食、注射毒品史    有□無(wú)□     嚴(yán)重的心臟病、心肌病          有□無(wú)□

慢性腎炎            有□無(wú)□     尿毒癥                        有□無(wú)□

傳染性疾病          有□無(wú)□     影響肢體活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病    有□無(wú)□

內(nèi)科

血壓

∕  mmHg

心臟

醫(yī)師意見(jiàn)

簽字

呼吸系統(tǒng)

腹部器官

神經(jīng)系統(tǒng)

其它

外科

身高

體重

醫(yī)師意見(jiàn)

簽字

皮膚

頸部

脊柱

四肢關(guān)節(jié)

肛門(mén)生殖器

其它

眼科

裸眼視力

左

矯正視力

左

色覺(jué)功能

醫(yī)師意見(jiàn)

簽字

右

右

眼底

其它

耳鼻喉科

聽(tīng)力

左耳    米

左耳    米

醫(yī)師意見(jiàn)

簽字

唇腭

嗅覺(jué)

耳鼻咽喉

其它

心電圖

檢  查

醫(yī)師簽名：

胸部X線檢   查

醫(yī)師簽名：

腹部B超檢    查

醫(yī)師簽名：

化驗(yàn)單粘貼處

（必查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝功能、腎功能）

主檢醫(yī)生簽字：                                

體檢醫(yī)院公章：

                                                年   月   日

湖北護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)查詢?nèi)肟?/FONT>