湖北護士執(zhí)業(yè)證變更注冊申請審核表word版下載
1.本表供申請護士變更注冊使用。
2.用黑色或藍黑色鋼筆或者簽字筆填寫或打印,內(nèi)容真實,字跡清晰。
3.本表的第1、2、3、4四項由申請人填寫,第5、6項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫,第7項由注冊機關(guān)填寫。
4.表內(nèi)的年月日時間,用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。
5.申請人學(xué)歷,填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。
6.申請人健康狀況,填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。
7.申請人工作類別,填寫臨床護理、護理行政管理、預(yù)防保健或者其他。
8.申請人現(xiàn)技術(shù)職稱,填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。
9.使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。
10. 網(wǎng)上下載的表格不得改變其樣式和規(guī)格,凡要求的資料需用A4紙打印或復(fù)印并按順序提交。
護士變更注冊申請審核表
填報日期: 年 月 日
1.申請人情況
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姓 名 |
性 別 |
民 族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
國 籍 |
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身份證號 |
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畢業(yè)學(xué)校 |
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所學(xué)專業(yè) |
學(xué) 制 |
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學(xué) 歷 |
學(xué) 位 |
健康狀況 |
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畢業(yè)時間 |
年 月 日 |
護士執(zhí)業(yè)證書編號 |
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專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷
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2.申請人原工作單位情況
原工作單位名稱 |
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單位行政區(qū)劃 |
省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣(區(qū)) | ||
郵政編碼 |
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工作科室 |
技術(shù)職稱 |
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工作類別 |
職務(wù) |
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工作時間 |
年 月 日 至 年 月 日 |
3.申請人擬工作單位情況
擬工作單位名稱 |
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單位行政區(qū)劃 |
省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣(區(qū)) |
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郵政編碼 |
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擬工作科室 |
技術(shù)職稱 |
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擬工作類別 |
職務(wù) |
4.申請人簽名
5.申請人原工作單位意見(由工作單位填寫)
工作單位意見: 同意□ 不同意□
單位法定代表(授權(quán)者)簽字
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單位蓋章 |
填寫日期 年 月 日 |
6.申請人擬工作單位意見(由工作單位填寫)
工作單位意見: 同意□ 不同意□
單位法定代表(授權(quán)者)簽字
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單位蓋章 |
填寫日期 年 月 日 |
7.注冊機關(guān)意見(由注冊機關(guān)填寫)
準予變更注冊□ 不準予變更注冊□ |
不準予變更注冊理由: |
注冊機關(guān)蓋章 |
填寫日期 年 月 日 |
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