姓名

性別

出生日期

近期二寸

免冠正面

半身彩色照片

身份證號(hào)

工作單位

出生地

民族

婚否

既往病史

家族史

身高

                 厘米

體重

千克

（蓋體檢醫(yī)院公章）

眼

裸眼視力

左

右

醫(yī)師意見：

簽名：

      年  月  日

矯正視力

眼疾

色覺

耳鼻咽喉

聽力

左

右

醫(yī)師意見：

簽名：

年  月  日

耳疾

鼻及鼻竇

嗅覺

咽

喉

口腔

粘膜

醫(yī)師意見：

簽名：

年  月  日

牙及牙齦

舌

內(nèi)

科

呼吸

次/分

脈搏

次/分

血壓

/   mmHg

醫(yī)師意見：

簽名：

年  月  日

發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)

神經(jīng)及精神

肺及呼吸道

心臟及血管

肝、脾、雙腎

腹部包塊

其他

外

科

皮膚

淋巴結(jié)

醫(yī)師意見：

簽名：

    年  月  日

頭、頸

甲狀腺

脊柱

四肢

肛門

生殖器

其他

輔助檢查 附報(bào)告單

胸透或胸X片

簽名：

心電圖

簽名：

肝功能

簽名：

血常規(guī)

簽名：

尿常規(guī)

簽名：

體    檢    結(jié)    果

結(jié)果（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“√”表示體檢結(jié)果）：

1、良好      2、一般          3、有精神病史        4、色盲   

5、色弱      6、雙耳聽力障礙  7、傳染病傳染期      8、其他殘疾或功能障礙  

9、有慢性�。孩傩难�管病；②腦血管病；③慢性呼吸系統(tǒng)��；④慢性消化系統(tǒng)病；

             ⑤慢性腎炎；⑥結(jié)核��；⑦糖尿�。虎嗥渌�慢性�。ň唧w）：

※如屬上述結(jié)果第6、7、8項(xiàng)之一者，請(qǐng)具體說明：

（體檢醫(yī)院蓋章）

 主檢醫(yī)師簽名：                            年   月   日

用 人 單 位 意 見

（對(duì)申請(qǐng)人的身體健康狀況是否適宜或勝任擬聘任的工作崗位提出意見）

蓋 章

負(fù)責(zé)人簽名：                              年   月   日