結(jié)核病病人

　　一、概述

　　1. 由結(jié)核桿菌引起的—種慢性傳染病

　　2. 以肺部最常見，開放肺結(jié)核病人為重要傳染源

　　3. 所有傳染病中首要死亡原因

　　二、肺結(jié)核病人的護(hù)理

　　(一)病因及流行病學(xué)特點(diǎn)

　　1. 結(jié)核桿菌

　　屬分枝桿菌，染色具有抗酸性

　　主要有人型和牛型，其中人型是人類結(jié)核病的主要病原體

　　2. 初次感染結(jié)核菌是否發(fā)病，取決于細(xì)菌的毒力、數(shù)量和機(jī)體的免疫力

　　3. 機(jī)體初次感染結(jié)核菌4～8周內(nèi)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)

　　4.傳播途徑

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.呼吸道癥狀：以干咳為主，咯血、胸痛、呼吸困難

　　胸痛——結(jié)核性胸膜炎的首發(fā)或主要癥狀

　　2.結(jié)核中毒癥狀：午后低熱，盜汗，乏力，食欲不振等

　　(三)輔助檢查

　　1.結(jié)核菌素試驗

　　(1)試驗方法：PPD，0.1ml(內(nèi)含結(jié)核菌素5單位)皮內(nèi)注射，48～72小時觀察反應(yīng)結(jié)果

　　(2)結(jié)果判斷：以局部硬結(jié)橫徑、縱徑平均值的毫米數(shù)表示，來判斷反應(yīng)強(qiáng)度

　　陰性：硬結(jié)小于5mm

　　陽性：+5～9mm

　　++10～19mm

　　+++>20mm

　　++++除硬結(jié)外，還有水皰，壞死或淋巴管炎

　　(3)臨床意義

　　陽性反應(yīng)

　　3歲以下，尤其是1歲以下未接種卡介苗小兒，表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶

　　兒童無明顯癥狀而呈陽性反應(yīng)，表示受過結(jié)核感染，但不—定有活動病灶

　　強(qiáng)陽性反應(yīng)，表示體內(nèi)有活動性結(jié)核病

　　兩年之內(nèi)由陰轉(zhuǎn)陽，或反應(yīng)強(qiáng)度從原直徑<10mm增至>10mm，且增加的幅度為6mm以上者，表示新近有感染或可能有活動性病灶

　　陰性反應(yīng)

　　未受過結(jié)核感染

　　結(jié)核變態(tài)反應(yīng)初期(初次感染后4～8周內(nèi))

　　機(jī)體免疫反應(yīng)受抑制時，呈假陰性反應(yīng)，如重癥結(jié)核病、麻疹等

　　技術(shù)誤差或結(jié)核菌素效價不足

　　2.痰結(jié)核菌檢查

　　確診肺結(jié)核最特異的方法

　　陽性說明病灶開放

　　3.胸部X線：早期診斷肺結(jié)核的主要方法

　　(四)治療原則

　　1. 抗結(jié)核治療

　　用藥原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程

　　常用藥物

　　化療方案

　　常規(guī)療法：療程12～18個月(異煙肼、鏈霉素、對氨基水楊酸鈉)

　　短程療法：一般為6～9個月(2個以上殺菌藥聯(lián)合)

　　2.對癥治療

　　高熱或大量胸腔積液：可在有效抗結(jié)核藥的基礎(chǔ)上短期加用糖皮質(zhì)激素

　　咯血

　　安靜臥床休息，避免情緒緊張，必要時用小量鎮(zhèn)靜、止咳劑

　　咯血較多時應(yīng)取患側(cè)半臥位，輕輕將氣管內(nèi)積血咯出，并給予垂體后葉素5單位加入50%葡萄糖40ml中，緩慢靜脈注射。高血壓、冠心病及孕婦禁用此藥

　　胸腔穿刺抽液

　　每次抽液量不超過1L

　　病人出現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、脈細(xì)、四肢發(fā)涼等胸膜反應(yīng)時應(yīng)立即停止抽液，讓病人平臥，必要時皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml，并密切觀察血壓變化，預(yù)防休克發(fā)生

　　(五)護(hù)理問題

　　1.活動無耐力

　　與活動性肺結(jié)核毒素多有關(guān)

　　2.知識缺乏

　　缺乏有關(guān)肺結(jié)核傳播及化療方面的知識

　　3.體溫過高

　　與急性血行播散型肺結(jié)核、干酪型肺炎毒素多有關(guān)

　　4.有窒息的危險

　　與大咯血有關(guān)

　　5.有傳染的危險

　　與開放性肺結(jié)核有關(guān)

　　6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān)

　　(六)護(hù)理措施

　　1.增強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)充，促進(jìn)身心恢復(fù)

　　飲食：高熱量、富含維生素、高蛋白

　　休息:有高熱等明顯中毒癥狀及咯血者宜臥床休息

　　2.對癥護(hù)理

　　盜汗者及時擦干身體，更換汗?jié)褚卤弧?/P>

　　咯血護(hù)理

　　護(hù)士應(yīng)守在病人身邊，使之有安全感，安慰病人并向病人做必要的解釋

　　宜臥床休息，病室內(nèi)保持安靜，大咯血的病人應(yīng)絕對臥床休息，減少翻動，協(xié)助病人取患側(cè)臥位

　　飲食：大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)食物。多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢

　　藥物護(hù)理：垂體后葉素有收縮子宮平滑肌和血管的作用，冠心病、高血壓及妊娠者禁用，用藥過程中應(yīng)注意觀察有無惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)

　　窒息的預(yù)防：咯血時注意咯血量、呼吸、血壓，囑病人勿屏氣，應(yīng)盡量將血輕輕咯出，以防窒息

　　搶救護(hù)理配合：一旦出現(xiàn)窒息

　　體位：頭低足高位

　　及時清除血塊：輕拍背部以利血塊排出;用手指卷上紗布清除口鼻腔內(nèi)血凝塊，或迅速用鼻導(dǎo)管接吸引器插入氣管內(nèi)抽吸，以清除呼吸道內(nèi)積血，必要時立即進(jìn)行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊

　　若病人自主呼吸未恢復(fù)，在氣道通暢后，應(yīng)行人工呼吸，給高流量吸氧或按醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮藥

　　3.化療護(hù)理

　　向病人及其家人解釋化療的意義，用藥時的注意事項

　　觀察病人服藥情況，及時發(fā)現(xiàn)藥物的副作用

　　鏈霉素可引起耳聾及腎衰竭

　　利福平可出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)氨酶一過性升高及過敏反應(yīng)

　　異煙肼偶有周圍神經(jīng)炎、中毒反應(yīng)

　　對氨基水楊酸可有胃腸道癥狀、過敏反應(yīng)

　　4.做好隔離，預(yù)防傳染

　　病人應(yīng)單獨(dú)居住，房間宜陽光充足、空氣新鮮

　　囑病人不隨地吐痰，將痰吐在紙上用火焚燒

　　病人應(yīng)單獨(dú)使用一套用物，并定期消毒

　　病室可用紫外線燈照射2小時每日或隔日一次

　　接種卡介苗

　　(七)健康教育

　　二、結(jié)核性腦膜炎病人的護(hù)理

　　(一)發(fā)病機(jī)制

　　1.常為全身性粟粒性結(jié)核病的一部分，通過血行播散而來

　　2.嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，血腦屏障功能不完善，免疫功能低下，容易發(fā)病

　　3.結(jié)核菌使軟腦膜呈彌漫性特異性改變，蛛網(wǎng)膜下腔大量炎性滲出物，尤以腦底部最為明顯(二)臨床表現(xiàn)：典型的分三期

　　(三)輔助檢查

　　1.腦脊液檢查

　　腦脊液壓力增高，外觀透明或呈毛玻璃樣，靜置12~24小時后，可有蜘蛛網(wǎng)狀薄膜形成，取之涂片檢查，可檢到結(jié)核菌

　　白細(xì)胞增高，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白定量增加

　　典型改變：糖和氯化物含量同時降低

　　2.X線檢查：胸片證明有血行播散性結(jié)核病對確診結(jié)腦有意義

　　3.結(jié)核菌素試驗：陽性對診斷有幫助

　　(四)治療原則

　　1.抗結(jié)核治療

　　2.降低顱內(nèi)壓

　　(五)護(hù)理問題

　　1.潛在并發(fā)癥顱內(nèi)高壓癥

　　2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入不足，消耗增多有關(guān)

　　3.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、排泄物刺激有關(guān)

　　4.焦慮與病情危重、預(yù)后差有關(guān)

　　(六)護(hù)理措施

　　1.密切觀察病情變化：觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、驚厥、嘔吐等情況，早期發(fā)現(xiàn)顱高壓或腦疝

　　2.安全護(hù)理

　　絕對臥床休息，治療護(hù)理操作盡量集中，保持室內(nèi)安靜，減少對患兒的刺激

　　驚厥時作好防護(hù)，齒間應(yīng)置牙墊防止舌咬傷，防止跌傷、抓傷等

　　顱高壓時腰穿應(yīng)在使用脫水劑半小時后進(jìn)行，腰穿后去枕平臥4~6小時，以防發(fā)生腦疝

　　保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位，松解衣領(lǐng)，及時清除口鼻、呼吸道內(nèi)的分泌物和嘔吐物

　　3.用藥護(hù)理

　　觀察用藥效果

　　注意觀察抗結(jié)核藥物毒副反應(yīng)。

　　4.飲食護(hù)理：足夠熱量、豐富蛋白質(zhì)及維生素食物，少量多餐，耐心喂養(yǎng)。對昏迷不能吞咽者，可鼻飼或由靜脈補(bǔ)液

　　5.皮膚、黏膜的護(hù)理

　　保持床單干燥整潔。大小便后及時更換尿布，清潔臀部

　　嘔吐后及時清除頸部、耳部殘留的物質(zhì)

　　每2小時翻身、拍背1次。骨突處墊氣墊或軟墊，防長期固定體位，局部血循環(huán)不良，產(chǎn)生褥瘡和墜積性肺炎

　　昏迷眼瞼不能閉合者，可涂眼膏并用紗布覆蓋，保護(hù)角膜

　　口腔護(hù)理

　　6.呼吸道隔離消毒：大部分結(jié)腦患兒伴有肺部結(jié)核病灶，應(yīng)予以相應(yīng)的隔離消毒。

　　7.心理護(hù)理