醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的書寫

　　一、體溫單

　　(一)眉欄(藍(lán)墨水筆，注意手術(shù)后日數(shù))

　　(二)40～42℃橫線之間

　　(紅墨水筆)相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫入院、轉(zhuǎn)入.手術(shù)、分娩、出院、死亡時(shí)間

　　(三)體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制

　　體溫：● ×○

　　體溫不升?

　　物理降溫?

　　擅自外出或拒絕測(cè)量?

　　復(fù)試體溫?

　　脈搏：●

　　脈搏與體溫重疊時(shí)：

　　脈搏短絀：

　　呼吸：●

　　(四)底欄填寫

　　內(nèi)容：

　　血壓

　　體重

　　尿量

　　大便次數(shù)

　　202

　　出入量

　　其他等

　　二、醫(yī)囑單

　　(一)醫(yī)囑的內(nèi)容

　　醫(yī)囑：是醫(yī)生根據(jù)病人病情的需要，擬定的書面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同完成。

　　醫(yī)囑單：是醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。

　　醫(yī)囑的內(nèi)容：

　　日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)

　　護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備和醫(yī)生護(hù)士的簽名

　　(二)醫(yī)囑種類

　　長期醫(yī)囑：>24h

　　臨時(shí)醫(yī)囑：<24h(st：<15min)

　　備用醫(yī)囑(必要時(shí)用)

　　長期備用醫(yī)囑(prn)：>24h，

　　醫(yī)生注明停止日期后方失效

　　臨時(shí)備用醫(yī)囑(sos)：<12h，

　　過期未執(zhí)行則失效

　　特殊醫(yī)囑

　　(三)醫(yī)囑的處理

　　1.處理原則

　　先急后緩

　　先執(zhí)行后轉(zhuǎn)抄

　　先臨時(shí)后長期(據(jù)實(shí)際情況)

　　最后轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑記錄單上

　　醫(yī)囑執(zhí)行者簽全名

　　2.長期醫(yī)囑處理

　　-寫在長期醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間。

　　-護(hù)士將醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上(服藥單、注射單、治療單、飲食單等)

　　-核對(duì)后在護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全名。

　　3.臨時(shí)醫(yī)囑處理

　　-寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間。

　　-護(hù)士將醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種臨時(shí)治療執(zhí)行單上，核對(duì)后

　　-分別在護(hù)士簽名欄和核對(duì)簽名欄內(nèi)簽全名。

　　-護(hù)士執(zhí)行后，寫執(zhí)行時(shí)間，并在執(zhí)行欄內(nèi)簽全名。

　　4.備用醫(yī)囑處理

　　(1)長期備用醫(yī)囑

　　寫在長期醫(yī)囑單上，但需有執(zhí)行時(shí)間，

　　如哌替啶 50mg im q.6h prn，

　　護(hù)士每次執(zhí)行后，在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名，供下一班參考。

　　(2)臨時(shí)備用醫(yī)囑

　　寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上，12h內(nèi)有效。

　　如地西泮 5mg p.o sos.，過時(shí)未執(zhí)行，由護(hù)士用藍(lán)筆在該項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫”未用”二字。護(hù)士執(zhí)行后，寫執(zhí)行時(shí)間，并在簽名欄內(nèi)簽全名。

　　5.停止醫(yī)囑處理

　　把相應(yīng)的治療單、注射卡、藥卡、飲食卡上的有關(guān)項(xiàng)目注銷，并注明停止日期和時(shí)間，在簽名欄內(nèi)簽全名。

　　6.重整醫(yī)囑

　　當(dāng)長期醫(yī)囑欄寫滿或長期醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)。

　　(四)注意事項(xiàng)

　　醫(yī)囑須醫(yī)生簽名后方為有效�？陬^醫(yī)囑?

　　對(duì)有疑問的醫(yī)囑，須核對(duì)清楚后方能執(zhí)行。

　　不需執(zhí)行的醫(yī)囑，不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在醫(yī)囑欄內(nèi)寫上“取消”，并用藍(lán)筆簽上全名。

　　因故未執(zhí)行的醫(yī)囑，由醫(yī)生在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)筆寫“未用”，并用藍(lán)筆簽上全名。

　　醫(yī)囑須每班、每日、每周查對(duì)，登記查對(duì)者姓名和查對(duì)時(shí)間。

　　需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并記錄。

　　三、護(hù)理記錄單

　　(一)出入液量記錄

　　攝入量：每日的飲水量、食物含水量、輸入的液體量。

　　排出量：主要為尿量，其次包括大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引

　　流量及傷口滲出量等。

　　日間應(yīng)是 7時(shí)到 19時(shí)，用藍(lán)色鋼筆記錄。19時(shí)到次晨 7時(shí)用紅色鋼筆填寫，如 12h、24h總結(jié)一次。12h小結(jié)用藍(lán)色鋼筆書寫;24h總結(jié)用紅色鋼筆書寫;并用藍(lán)色鋼筆將 24h總的出入量填寫在體溫表相應(yīng)欄內(nèi)。

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　　(二)交接班報(bào)告

　　1.內(nèi)容

　　出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡的病人

　　入院、轉(zhuǎn)入的病人

　　當(dāng)日重點(diǎn)護(hù)理病人：指手術(shù)、分娩、危重、病情突然變化、有特殊情況的病人

　　已手術(shù)的病人

　　預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查和特殊檢查治療的病人

　　產(chǎn)婦

　　老年、小兒和生活不能自理的病人

　　其它情況

　　2.書寫順序

　　填寫眉欄

　　書寫順序

　　-先寫離開病室的病人

　　-再寫進(jìn)入病室病人 按床號(hào)先后順序

　　-最后寫本班的重點(diǎn)病人

　　(三)特別護(hù)理記錄單

　　對(duì)危重、搶救、大手術(shù)后或接受特殊治療須嚴(yán)密觀察病情的患者所做的客觀記錄。

　　1.記錄內(nèi)容及方法

　　(1)楣欄：藍(lán)筆填寫

　　(2)生命體征：詳細(xì)、準(zhǔn)確，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄

　　(3)出入量：

　　(4)病情、護(hù)理措施及效果

　　-客觀記錄患者病情觀察情況、護(hù)理措施及效果。

　　-手術(shù)病人應(yīng)記錄手術(shù)麻醉方式及名稱、返回病室的狀況、傷口情況、引流情況等。

　　-危重患者護(hù)理記錄根據(jù)專科護(hù)理的特點(diǎn)書寫。

　　-病故患者應(yīng)記錄病情突變的過程，心跳、呼吸停止時(shí)間，并寫明搶救過程及死亡時(shí)間。

　　(5)12/24h總結(jié)：出入量、病情小(總)結(jié)。

　　(6)簽全名：未注冊(cè)護(hù)士不能單獨(dú)簽名，應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士審查并簽名。

　　(7)補(bǔ)記：6h內(nèi)

　　205【常見考點(diǎn)及經(jīng)典例題】

　　考點(diǎn) 1：醫(yī)療文件的書寫原則

　　護(hù)理文件書寫的基本要求不包括 ( )

　　A.記錄及時(shí)準(zhǔn)確

　　B.內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要

　　C.描寫形象生動(dòng)

　　D.醫(yī)學(xué)術(shù)語正確

　　E.記錄者簽全名

　　考點(diǎn) 2：醫(yī)囑的分類及處理

　　下列屬于長期備用醫(yī)囑的是( )

　　A.一級(jí)護(hù)理

　　B.可待因 30mgq8hprn

　　C.普食

　　D.氧氣吸入

　　E.青霉素 80U，imq6h

　　考點(diǎn) 3：醫(yī)療文件書寫

　　書寫病室報(bào)告時(shí)，首先報(bào)告的是( )

　　A.出院病人

　　B.大手術(shù)后病人

　　C.危重病人

　　D.新入院病人

　　E.特殊檢查治療病人

　　【真題回顧】

　　1.下列醫(yī)囑各類不正確的描述是 ( )

　　A.臨時(shí)醫(yī)囑只執(zhí)行一次

　　B.長期醫(yī)囑有效時(shí)間在 24小時(shí)以上

　　C.長期醫(yī)囑在醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效

　　D.臨時(shí)備用醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)

　　(2011年武漢大學(xué))

　　2.下列關(guān)于醫(yī)療文件記錄書寫敘述正確的是 ( )

　　A.搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)完成完整的記錄

　　B.書寫有錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)該用修正液修改

　　C.記錄內(nèi)容更應(yīng)該盡量簡(jiǎn)短

　　D.記錄中應(yīng)避免記錄患者的主觀資料

　　E.新增一頁記錄單時(shí)，眉欄必須逐項(xiàng)填寫

　　(2012年杭州師大)

　　【本章小結(jié)及復(fù)習(xí)思路】

　　醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中文件的記錄，具有重要的法律意義，必須按照相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)和要求完成。本章內(nèi)容中關(guān)于醫(yī)囑的分類和處理是�？嫉闹�識(shí)點(diǎn)，出題靈活，復(fù)習(xí)中要明確概念和應(yīng)用特點(diǎn)