醫(yī)療和護理文件的記錄、管理

　　一、醫(yī)療與護理文件記錄的意義

　　溝通信息

　　評估依據(jù)

　　教學、研究資料

　　考核參考

　　法律依據(jù)

　　二、醫(yī)療和護理文件的記錄原則

　　1.及時

　　保證記錄的時效性，維持最新資料。

　　當班護士搶救后 6小時內(nèi)據(jù)實補記。

　　2.準確

　　記錄內(nèi)容必須在時間、內(nèi)容及可靠程度上真實、無誤，

　　對病人的主訴和行為應進行詳細、真實、客觀的描述

　　不應帶有任何主觀和偏見。

　　客觀測量、用詞準確。

　　不準確的記錄：

　　傷口大量滲出(無具體量)

　　病人訴有壓痛和反跳痛(是醫(yī)護人員檢查獲得，不是病人能感覺到的)

　　3.清晰

　　按要求分別使用紅、藍鋼筆書寫，一般白班用藍色鋼筆，夜班用紅色鋼筆記錄。

　　4.簡要

　　記錄內(nèi)容盡量簡潔、流暢、重點突出。用醫(yī)學術語和公認的縮寫，除專有名詞外，不可用中英文參雜敘述。

　　5.完整

　　所有文件不得丟失，不得隨意拆散、外借、損壞，每項、每頁需填寫完整，

　　記錄應連續(xù)不留空白，以防添加。

　　記錄者應簽全名。

　　三、醫(yī)療與護理文件的保管

　　管理要求：

　　1.按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。

　　2.保持文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。

　　3.病人及家屬不得隨意翻閱醫(yī)療和護理文件的記錄資料，不得擅自將醫(yī)療護理文件帶出病區(qū)。

　　4.醫(yī)療與護理文件應妥善保存。體溫單、醫(yī)囑單、特護單隨病歷。保存期限以有關衛(wèi)生部門規(guī)定為準。

　　5.病人有權復印體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單。

　　6.涉及醫(yī)療事故爭議的病歷，按要求封存、上交

　　《醫(yī)療事故處理條例》及相關配套文件對于病歷資料保管、書寫等提出高要求———

　　第九條規(guī)定：“嚴禁涂改、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料”

　　第十條規(guī)定：患者方面有權復印相關病歷資料以落實患者的知情權將病歷區(qū)分為分為主觀性病歷和客觀性病歷

　　病人可以復印、復制客觀性病例資料，可以作為護患雙方舉證的依據(jù)主觀性病歷資料只能在進行醫(yī)療事故技術鑒定過程中，由醫(yī)療機構將其提交至鑒定專家組。

　　客觀性病歷：

　　是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結果、醫(yī)囑等客觀情況的資料，還包括為患者進行手術、特殊檢查及其他特殊治療時向患者交代情況、患者及近親屬簽字的醫(yī)學文書資料。

　　201如：門診病歷，住院證、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料

　　主觀性病歷：

　　是指醫(yī)療活動過程中醫(yī)務人員通過對患者病情發(fā)展、治療過程進行觀察、分析、討論并提出診治意見等而記錄的資料，多反映醫(yī)務人員對患者疾病及其診治情況的主觀認識。

　　如：死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。文件記錄的保存期限

　　體溫單、醫(yī)囑記錄單、特別護理記錄單作為病歷的一部分隨病歷放置，病人出院后送病案室長期保存。

　　病區(qū)報告本保存 1年，醫(yī)囑本保存 2年，以備查閱。

　　已轉抄過的各種執(zhí)行單，除飲食單作為結算收費依據(jù)外，其余保存至下次總對醫(yī)囑后銷毀。