生命體征的評估與護理

　　第一節(jié) 體溫的評估和護理

　　【考綱要求】

　　1.體溫的生理變化及影響因素

　　2.體溫過高、過低的概念、分級

　　3.體溫過高的臨床過程及表現(xiàn)

　　4.常見熱型及意義

　　5.異常體溫的護理

　　一、正常體溫及其生理變化

　　? 體溫(bodytemperature)

　　又稱體核溫度，是指身體內部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度

　　特點：穩(wěn)定;較皮膚溫度高

　　(一)產(chǎn)熱與散熱

　　1.產(chǎn)熱過程

　　(1)化學方式產(chǎn)熱

　　糖、脂肪、蛋白質三大營養(yǎng)物質氧化分解而產(chǎn)生

　　(2)運動產(chǎn)熱

　　成年人以戰(zhàn)栗產(chǎn)熱為主

　　非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱對新生兒尤為重要

　　92護理碩士《護理學基礎》考點精講

　　(3)產(chǎn)熱器官：肝臟、骨骼肌

　　(4)體液因素和神經(jīng)因素參與產(chǎn)熱調節(jié)

　　2.散熱過程

　　(1)物理方式散熱：

　　輻射、傳導、對流、蒸發(fā)

　　(2)散熱器官：

　　皮膚：主要散熱器官，總散熱量 70%

　　呼吸：29%

　　排泄(尿、糞)：1%

　　(二)體溫的調節(jié)

　　1.體溫調節(jié)中樞

　　下丘腦視前區(qū) -下丘腦前部(PO/AO)

　　是體溫調節(jié)中樞整合的關鍵部位

　　2.溫度感受器

　　外周溫度感受器

　　? 熱感受器

　　? 冷感受器

　　中樞溫度感受器

　　? 熱敏神經(jīng)元

　　? 冷敏神經(jīng)元

　　(三)體溫的生理變化

　　1.體溫正常值

　　成人正常體溫

　　2.體溫的生理變化

　　(1)晝夜

　　周期性波動，清晨 2～6時最低，午后 1～6時最高

　　(2)年齡

　　兒童、青少年的體溫高于成年人93老年人的體溫低于青、壯年

　　新生兒，尤其是早產(chǎn)兒 ，易受環(huán)境溫度的影響而變化

　　(3)性別

　　女性稍高于男性

　　女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性的變動，即排卵后體溫升高

　　(4)肌肉活動

　　劇烈活動可增加產(chǎn)熱

　　(5)藥物

　　(6)其它

　　二、異常體溫的評估及護理

　　(一)體溫過高(hyperthermia，發(fā)熱)

　　1.定義

　　任何原因引起產(chǎn)熱過多、散熱減少、體溫調節(jié)障礙。

　　致熱原作用于體溫調節(jié)中樞使調定點上移而引起的體溫升高，超過正常范圍，稱體溫過高。

　　2.臨床分級(以口腔溫度為例)

　　3.發(fā)熱過程：

　　體溫上升期→高熱持續(xù)期→退熱期

　　(1)體溫上升期

　　-特點：產(chǎn)熱 >散熱

　　-表現(xiàn)：皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、寒戰(zhàn)

　　-方式

　　驟升：數(shù)小時內升至高峰，見于肺炎球菌肺炎、瘧疾等

　　漸升：逐漸上升，在數(shù)天內升至高峰，見于傷寒等

　　(2)高熱持續(xù)期

　　-特點：

　　產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡

　　-表現(xiàn)：

　　面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、

　　94護理碩士《護理學基礎》考點精講

　　頭痛頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力

　　(3)體溫下降期

　　-特點：散熱 >產(chǎn)熱

　　-表現(xiàn)：大量出汗、皮膚潮濕

　　-方式

　　驟退：數(shù)小時內降至正常

　　體溫驟退者應防止虛脫或休克

　　漸退：數(shù)天內降至正常

　　4.常見熱型

　　(1)稽留熱(constantfever)

　　定義：體溫持續(xù)在 39～40℃，達數(shù)天或數(shù)周，24小時波動范圍不超過 1℃見于肺炎球菌性肺炎、傷寒

　　(2)弛張熱 (remittentfever)

　　定義：體溫在 39℃以上，24小時內溫差達 1℃以上，體溫最低時仍高于正常水平

　　見于敗血癥、風濕熱、化膿性疾病

　　(3)間歇熱 (intermittentfever)

　　定義：體溫驟然升高至 39℃以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正�；蛘�常以下，經(jīng)過一個 間歇，又反復發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)。

　　見于瘧疾

　　(4)不規(guī)則熱(irregularfever)

　　定義：發(fā)熱無一定規(guī)則，且持續(xù)時間不定

　　見于流行性感冒、癌性發(fā)熱

　　5.體溫過高的護理措施：

　　(1)降溫

　　方法：物理降溫，包括局部全身和藥物降溫。降溫后 30分鐘測體溫

　　(2)加強病情觀察

　　(3)生命體征;伴隨癥狀;原因及誘因;治療效果;出入量、體重

　　(3)補充營養(yǎng)和水份

　　流質或半流質(高熱量、高蛋白、高維生素、易消化);多飲水，每日 3000ml

　　(4)促進患者舒適休息

　　a.高熱者絕對臥床休息;低熱者適當休息

　　b.口腔護理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染

　　c.皮膚護理：保持皮膚清潔，及時更換衣服、床單，防止壓瘡等

　　95d.室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通

　　(5)心理護理

　　(二)體溫過低(hypothermia)

　　1.定義：體溫低于正常范圍稱為體溫過低體溫低于 35℃稱為體溫不升

　　2.原因

　　散熱過多

　　產(chǎn)熱減少

　　體溫調節(jié)中樞受損

　　3.臨床分度

　　輕度：32～35℃(89.6～95.0°F)

　　中度：30～32℃(86.0～89.6°F)

　　重度：<30℃(86.0°F)瞳孔散大，對光反射消失

　　致死溫度：23～25℃(73.4～77.0°F)

　　4.臨床表現(xiàn)

　　發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動不安、嗜睡、意識障礙、甚至出現(xiàn)昏迷

　　5.體溫過低的護理措施

　　環(huán)境溫度 22～24℃

　　保暖措施 提高機體體溫

　　加強監(jiān)測 生命體征

　　病因治療

　　積極宣教

　　三、體溫的測量

　　(一)操作方法

　　(二)體溫測量的注意事項

　　1.測量體溫前，應點清體溫計的數(shù)量，并檢查體溫計是否完好，水銀柱是否在 35℃以下

　　2.嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術、張口呼吸者禁忌口溫測量

　　3.腋下有創(chuàng)傷、手術、炎癥，腋下出汗較多者，肩關節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計者禁忌腋溫測量

　　4.直腸或肛門手術、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測量

　　5.嬰幼兒、危重患者、躁動患者，應設專人守護，防止意外

　　6.若患者不慎咬破體溫計，首先應及時清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服用纖維食物，加速汞的排出

　　7.避免影響體溫測量的各種因素。如運動、進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應休息 30分鐘后再測量

　　8.新入院患者每日測量體溫 4次，連續(xù)測量 3天，3天后體溫仍正常改為每天測量 2次

　　9.手術患者，術前 1天 8pm測量體溫，術后每天測量 4次，連續(xù)測量 3天，體溫恢復正常改為每天測量 2次

　　【常見考點及經(jīng)典例題】

　　考點 1：體溫的生理變化

　　關于體溫生理性變化的錯誤論述是 ( )

　　A.新生兒體溫易受環(huán)境溫度的影響

　　B.老年人因代謝率低，體溫較低

　　C.體溫的晝夜波動與人體的活動、代謝等周期性變化有關

　　D.女性經(jīng)前期和妊娠早期受黃體酮影響使體溫升高

　　考點 2：體溫異常的分級

　　以口腔溫度為標準劃分低熱范圍是( )

　　A.36.0℃以下

　　B.36.8～37.3℃

　　C.37.3～38.0℃

　　D.38.0～38.5℃

　　考點 3：體溫異常的臨床表現(xiàn)及熱型

　　感染肺炎雙球菌的病人發(fā)熱 B的常見熱型為( )

　　A.稽留熱

　　B.弛張熱

　　C.間歇熱 D.不規(guī)則熱

　　考點 4：體溫異常的護理

　　1.對高熱患者的觀察，錯誤的一項是( )

　　A.每日測體溫 4次

　　B.評估患者的心理狀態(tài)

　　C.面色有無改變

　　D.脈搏、呼吸、血壓的改變 E.物理降溫后的效果

　　2.某病人高燒采取降溫措施，1小時后大汗淋漓，體溫 35.5℃，脈細速，四肢發(fā)涼，此時最重要的

　　處理措施是( )

　　A.給予高熱量飲食，補充熱量

　　B.更換衣服、被單，擦干汗?jié)n，防受涼

　　C.熱水拭浴、揩干汗液，以達舒適

　　D.調節(jié)室溫，避免噪音，讓其臥床休息

　　E.密切觀察病情，及時補充水分和保溫

　　考點 5：體溫的測量

　　1.有關體溫測量描述錯誤的是( )

　　A.經(jīng)口呼吸者不宜測量口溫

　　B.口溫多用于嬰兒和昏迷病人

　　C.心臟病患者不宜測量直腸溫度

　　D.腋溫易受環(huán)境影響不夠準確

　　【真題回顧】

　　1.患者王某，入院 6天，體溫在 39°C，24小時內溫差達 2°C體溫最低時仍高于正常水平，其熱型是 ( )

　　A.稽留熱

　　B.弛張熱

　　C.間歇熱 D.不規(guī)則熱

　　2.王某，男，肺炎患者，口溫 39.5℃，脈率 120次/分，面色潮紅，皮膚灼熱，伴有尿量減少，該患者目前處于( )

　　A.體溫上升期

　　B.高熱持續(xù)期

　　C.恢復期

　　D.退熱期

　　E.惡化期

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