縮窄性心包炎

　　病因

　　在我國(guó)以結(jié)核性最常見(jiàn)。其次為化膿性或創(chuàng)傷性，少數(shù)為心包腫瘤、急性非特異性心包炎與放射性心包炎等有關(guān)。

　　病理與病理生理

　　心包的壁層與臟層發(fā)生增厚、粘連和纖維化變性，甚至鈣化，致使心包增厚、僵硬發(fā)生縮窄性心包炎。

　　癥狀

　　1.呼吸困難。

　　2.消化系統(tǒng)癥狀　食欲缺乏、上腹脹滿或疼痛，系腔靜脈壓升高，靜脈淤血所致。

　　3.乏力、運(yùn)動(dòng)耐量下降。

　　體征

　　頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫、心率增快。

　　Kussmaul征(吸氣時(shí)頸靜脈更明顯擴(kuò)張)。

　　少數(shù)病人在胸骨左緣第3、4肋間可聞及心包叩擊音。

　　輔助檢查

　　1.X線檢查　心影偏小、正�；蜉p度增大。左右心緣變直;上縱隔右側(cè)增寬;有時(shí)可見(jiàn)心包鈣化，透視下心搏減弱。

　　2.超聲心動(dòng)圖　可見(jiàn)心包增厚、粘連和鈣化。

　　3.心電圖　低電壓或非特異性ST-T改變。

　　治療原則

　　1.外科治療　應(yīng)盡早施行心包剝離術(shù)。但通常在心包感染、結(jié)核被控制，即應(yīng)手術(shù)并在術(shù)后繼續(xù)用藥1年。

　　2.內(nèi)科輔助治療　應(yīng)用利尿劑和限鹽緩解機(jī)體液體潴留、水腫癥狀;對(duì)于房顫伴心室率快的病人，可首選地高辛，之后再用β受體阻滯劑和鈣拮抗劑。

　　心包炎護(hù)理問(wèn)題

　　1.疼痛：心前區(qū)疼痛　與心包纖維蛋白性炎癥有關(guān)。

　　2.氣體交換受損　與肺淤血及肺組織受壓有關(guān)。

　　3.心排出量減少　與大量心包積液妨礙心室舒張充盈有關(guān)。

　　4.體溫過(guò)高　與感染有關(guān)。

　　5.活動(dòng)無(wú)耐力　與心排血量不足有關(guān)。

　　6.體液過(guò)多　與體循環(huán)淤血有關(guān)。

　　7.焦慮。

　　8.潛在并發(fā)癥：心包填塞。

　　心包炎護(hù)理措施

　　(一)體位與休息　呼吸困難病人采取半臥位或前傾坐位。有胸痛的，不要用力咳嗽、深呼吸或突然改變體位。

　　(二)病情觀察

　　1.定時(shí)監(jiān)測(cè)和記錄生命體征，了解病人心前區(qū)疼痛、呼吸困難的變化情況，密切觀察心包壓塞的表現(xiàn)。

　　2.觀察病人呼吸困難的程度。觀察血壓、心率，如血壓明顯下降、口唇發(fā)紺、面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，并做好心包穿刺的準(zhǔn)備工作。

　　3.對(duì)水腫明顯和應(yīng)用利尿劑治療病人，準(zhǔn)確記錄出入量，觀察低血鉀表現(xiàn)，并定期復(fù)查血清鉀。

　　(三)用藥護(hù)理

　　遵醫(yī)囑給予非甾體抗炎藥，注意有無(wú)胃腸道反應(yīng)、出血等不良反應(yīng)。遵醫(yī)囑給予糖皮質(zhì)激素、抗生素、抗結(jié)核、抗腫瘤等藥物治療。控制輸液速度，防止加重心臟負(fù)擔(dān)。

　　(四)飲食護(hù)理

　　囑病人加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素的易消化飲食，限制鈉鹽攝入，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

　　(五)心包穿刺術(shù)的護(hù)理

　　1.設(shè)備、器械準(zhǔn)備

　　1)設(shè)備：心電監(jiān)測(cè)儀、除顫器、血壓監(jiān)測(cè)設(shè)備、心電圖機(jī)、閉式引流裝置或50ml注射器、搶救車(chē)及復(fù)蘇設(shè)備。

　　2)器械：①穿刺包;②引流物品;③縫合針線、持針器;④無(wú)菌手套、消毒用具、標(biāo)本送檢的試管、培養(yǎng)瓶、無(wú)菌紗布、膠布;⑤搶救藥品、麻醉藥品常用1%～2%利多卡因，2ml和5ml注射器。

　　2.術(shù)前護(hù)理

　　①向病人講清手術(shù)的意義、必要性、操作過(guò)程、安全性和可能的并發(fā)癥和需要配合注意事項(xiàng)，解除病人心理顧慮。爭(zhēng)取病人及家屬的理解并配合，簽署知情同意書(shū)。

　�、诒匾獣r(shí)術(shù)前用鎮(zhèn)靜劑，建立靜脈通道，備靜脈用阿托品，以備術(shù)中發(fā)生迷走反射時(shí)使用。術(shù)前需行超聲心動(dòng)圖檢查，確定積液量和穿刺部位。

　�、蹞衿诓僮骺山�食4～6小時(shí)。病人取坐位或半臥位。

　　3.術(shù)中護(hù)理

　�、傩g(shù)中囑病人勿劇烈咳嗽或深呼吸。

　�、诔橐哼^(guò)程中要注意隨時(shí)加閉膠管，防止空氣進(jìn)入心包腔。

　�、鄢橐阂�緩慢，第一次抽液量不超過(guò)200ml，若抽出液為鮮血時(shí)，應(yīng)立即停止抽液，觀察有無(wú)心臟壓塞征象，準(zhǔn)備好搶救物品和藥品。

　�、苡涗洺槌鲆后w量、性質(zhì)，按要求送化驗(yàn)。

　　⑤注意觀察病人的反應(yīng)，如有無(wú)面色蒼白、頭暈、脈搏、血壓、心率、心電圖的變化，有異常應(yīng)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生處理。

　　4.術(shù)后護(hù)理

　�、俨∏橛^察。嚴(yán)密觀察血壓、心電變化，觀察心臟壓塞癥狀是否有所緩解。觀察體溫波動(dòng)，警惕感染發(fā)生，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗生素。

　�、谟^察穿刺處局部。穿刺部位覆蓋無(wú)菌紗布，用膠布固定，心包引流時(shí)做好引流管護(hù)理。注意穿刺處有無(wú)滲液，滲液較多時(shí)應(yīng)更換無(wú)菌紗布。記錄心包積液引流量。

　　健康教育

　　1.增強(qiáng)抵抗力　告訴病人注意充分休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素的易消化飲食，限制鈉鹽攝入。注意防寒保暖，預(yù)防呼吸道感染。

　　2.堅(jiān)持藥物治療　指導(dǎo)病人必須堅(jiān)持足夠療程的藥物治療，不能擅自停藥，防止復(fù)發(fā)。注意藥物不良反應(yīng)，定期隨訪。

　　3.積極治療　對(duì)縮窄性心包炎的病人，講明行心包剝離術(shù)的重要性，解除心理障礙，盡早接受手術(shù)治療。

　　重點(diǎn)梳理：

　　1.纖維蛋白性心包炎：疼痛(呼吸體位有關(guān))+心包摩擦音。

　　2.滲出性心包炎：心包積液壓迫癥狀(喘憋;體循環(huán)淤血)。心界擴(kuò)大;心尖搏動(dòng)感減弱，心音減弱;心率增快;心包積液征(Ewart征)。

　　3.心臟壓塞：血壓下降、呼吸困難、奇脈(吸停脈)。

　　4.心電圖：廣泛導(dǎo)聯(lián)弓背向下ST抬高+低電壓。

　　5.心包穿刺：解決心臟壓塞的方法。

　　6.縮窄性心包炎：肝大、腹水、下肢水腫、Kussmaul征(吸氣時(shí)頸靜脈更明顯擴(kuò)張)、心包叩擊音。