竇性心律不齊

　　竇性心律頻率在60～100次/分，快慢不規(guī)則稱之為竇性心律不齊。

　　心電圖特征：竇性P波P-P或R-R間隔長短不一。

　　期前收縮

　　竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)興奮性增高，過早發(fā)出沖動引起的心臟搏動。

　　分類

　　①根據(jù)異位起搏點(diǎn)部位的不同：可分為房性、房室交界區(qū)性和室性期前收縮。

　�、谄谇笆湛s起源于一個異位起搏點(diǎn)，稱為單源性，起源于多個異位起搏點(diǎn)，稱為多源性。

　�、叟紶柍霈F(xiàn)期前收縮稱偶發(fā)性期前收縮，期前收縮>5個/分稱頻發(fā)性期前收縮。

　　每一個竇性搏動后出現(xiàn)一個期前收縮，稱為二聯(lián)律;

　　每兩個竇性搏動后出現(xiàn)一個期前收縮，稱為三聯(lián)律;

　　每一個竇性搏動后出現(xiàn)兩個期前收縮，稱為成對期前收縮。

　　房性期前收縮

　　心電圖表現(xiàn)

　　1.P波的事

　　2.QRS波的事

　　3.代償間歇的事

　　心電圖表現(xiàn)——P波

　　房性期前收縮的P波提前發(fā)生，與竇性P波形態(tài)不同。提前;形態(tài)不同

　　房早

　　提前;形態(tài)略不同

　　QRS波

　　房性期前收縮下傳的QRS波群形態(tài)通常正常。

　　通常正常

　　完全與不完全代償間歇

　　期前收縮前后PP間期等于竇性者2倍稱為完全性代償間歇;

　　期前收縮前后PP間期少于竇性者2倍稱為不完全性代償間歇。

　　代償間期完全

　　不完全代償間歇

　　完全、不完全代償間歇的實(shí)質(zhì)

　　室早：

　　沒干擾竇房結(jié)——完全代償間歇

　　房早不完全代償間歇的實(shí)質(zhì)

　　房早：

　　干擾了竇房結(jié)——不完全代償間歇

　　關(guān)于房早錯誤的是

　　A.P波提前發(fā)生

　　B.P波形態(tài)與竇性P波略有不同

　　C.QRS波群形態(tài)大致正常

　　D.完全代償間歇

　　E.不完全代償間歇

　　『正確答案』D

　　『答案解析』房早有不完全代償間歇，選項(xiàng)D錯誤。

　　患者，65歲，近來心悸，心電圖可見提前出現(xiàn)的正常QRS波群，其前P波形態(tài)與竇性P波略不相同，其后有不完全性代償間歇，診斷為

　　A.房性期前收縮

　　B.結(jié)性期前收縮

　　C.室性期前收縮

　　D.第二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯

　　E.竇性心律不齊

　　『正確答案』A

　　『答案解析』房性期前收縮：P波提早出現(xiàn)，其形態(tài)與竇性P波不同，P-R間期大于0.12秒，QRS波群形態(tài)與正常竇性心律的QRS波群相同，期前收縮后有不完全代償間歇。

　　室早心電圖

　　1.提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，時限常超過0.12秒。

　　T波常與QRS波群的主波方向相反。

　　2.其前無相關(guān)P波。

　　3.代償間期完全。

　　4.室性融合波。

　　QRS波群寬大畸形。

　　T波常與QRS波群的主波方向相反

　　代償間期完全

　　其前無相關(guān)P波

　　男性，19歲，腹瀉2周后出現(xiàn)心悸，ECG：頻發(fā)室性早搏，下述哪項(xiàng)不符合室早心電圖改變

　　A.提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波

　　B.T波方向與QRS主波方向相反

　　C.QRS波群前出現(xiàn)倒置P波

　　D.代償間歇完全

　　E.室性融合波

　　『正確答案』C

　　『答案解析』室性期前收縮：QRS波群提前出現(xiàn)，形態(tài)寬大畸形，QRS時限>0.12秒，與前一個P波無相關(guān);T波常與QRS波群的主波方向相反;期前收縮后有完全代償間歇。

　　期前收縮的臨床表現(xiàn)

　　偶發(fā)期前收縮大多無癥狀，可有心悸或感到1次心跳加重或有心跳暫停感。頻發(fā)期前收縮使心排出量降低，引起乏力、頭暈、胸悶等。

　　脈搏檢查可有脈搏不齊，有時期前收縮本身的脈搏減弱。聽診呈心律不齊。

　　期前收縮的治療原則

　　1.積極治療病因，消除誘因。

　　2.偶發(fā)期前收縮無重要臨床意義，不需特殊治療。

　　3.對癥狀明顯、呈聯(lián)律的期前收縮需應(yīng)用藥物治療。

　　房性、交界區(qū)性：常選用維拉帕米、β阻滯劑等。

　　室性期前收縮：利多卡因、美西律、胺碘酮等。

　　心房顫動

　　1.病因：常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病病人，如風(fēng)濕性心瓣膜病(二尖瓣狹窄最常見)、冠心病、高血壓性心臟病、甲亢、心力衰竭、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、肺源性心臟病等。

　　患者女，28歲，因患慢性風(fēng)心病，二尖瓣狹窄收入院。護(hù)士發(fā)現(xiàn)心律失常的發(fā)生，風(fēng)心病二尖瓣狹窄最常見的心律失常是

　　A.房室傳導(dǎo)阻滯

　　B.竇性心動過速

　　C.竇性心動過緩

　　D.室性期前收縮

　　E.心房顫動

　　『正確答案』E

　　『答案解析』二尖瓣狹窄，引起左房壓力增高，左房增大肥厚，導(dǎo)致電傳導(dǎo)異常。出現(xiàn)房性心律失常。

　　2.臨床特點(diǎn)之癥狀

　　心室率超過150次/min，感到心悸，氣短，并可發(fā)生心絞痛與心力衰竭;心室率慢時，甚至不覺察存在。

　　體循環(huán)栓塞的危險

　　房顫的臨床特點(diǎn)之體征

　　心律絕對不規(guī)則

　　第一心音強(qiáng)弱變化不定

　　脈搏短絀

　　亂，短

　　男性，35歲，患風(fēng)濕性心臟病多年，近感心悸，檢查心率120次/分，心律完全不整，心音強(qiáng)弱不等，脈率80次/分，最可能的心律失常是

　　A.竇性心律不齊

　　B.心房撲動

　　C.心房顫動

　　D.室性期前收縮

　　E.房室傳導(dǎo)阻滯

　　『正確答案』C

　　『答案解析』此患者有風(fēng)心病史，根據(jù)心率、脈率及其他表現(xiàn)可以判斷是心房顫動。

　　心電圖特征

　　1.P波消失，代之以“f”波

　　2.RR絕對不等

　　治療目標(biāo)

　　1.將房顫轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性節(jié)律

　　2.不能恢復(fù)并維持竇性心律時控制心室率

　　+

　　預(yù)防血栓栓塞

　　打得贏就打，打不贏就跑。

　　轉(zhuǎn)得了就轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)不了控制室率!

　　轉(zhuǎn)復(fù)：

　　藥物—心律平(普羅帕酮)，胺碘酮

　　電轉(zhuǎn)復(fù)---血流動力學(xué)不穩(wěn)定(昏厥，血壓下降明顯，休克)

　　射頻消融

　　緊急情況

　　控制心室率：

　　洋地黃(地高辛，西地蘭)

　　鈣拮抗劑(維拉帕米，地爾硫卓)

　　心室顫動

　　心室內(nèi)心肌纖維發(fā)生快而微弱的、不協(xié)調(diào)的亂顫，心室完全喪失射血能力，是最嚴(yán)重的心律失常，相當(dāng)于心室停搏。

　　病因

　　常見于急性心肌梗死、洋地黃中毒、嚴(yán)重低血鉀、心臟手術(shù)、電擊傷。

　　臨床表現(xiàn)

　　室顫一旦發(fā)生，表現(xiàn)為迅速意識喪失、抽搐、發(fā)紺，繼而呼吸停止，瞳孔散大甚至死亡。查體心音消失、脈搏觸不到，血壓測不到。

　　心室顫動時的脈搏特點(diǎn)是

　　A.慢而規(guī)則

　　B.快而不規(guī)則

　　C.慢而不規(guī)則

　　D.快而規(guī)則

　　E.消失而摸不到

　　『正確答案』E

　　『答案解析』心室顫動的表現(xiàn)：心音消失、脈搏觸不到，血壓測不到。

　　心電圖特征

　　QRS波群與T波消失，呈完全無規(guī)則的波浪狀曲線，形狀、頻率、振幅高低各異。

　　治療原則

　　室顫可致心搏驟停，發(fā)生室顫應(yīng)立即作非同步直流電除顫，同時進(jìn)行胸外心臟按壓及人工呼吸，保持呼吸道通暢。

　　護(hù)理問題

　　1.焦慮　與嚴(yán)重心律失常導(dǎo)致的軀體及心理不適有關(guān)。

　　2.活動無耐力　與嚴(yán)重心律失常引起的心排出量減少有關(guān)。

　　3.有受傷的危險　與心律失常導(dǎo)致的暈厥有關(guān)。

　　4.潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心搏驟停。

　　護(hù)理措施

　　1.休息與活動

　　2.心理護(hù)理

　　3.飲食護(hù)理　避免吸煙、酗酒、刺激性或含咖啡因的飲料或飲食。

　　4.病情觀察　嚴(yán)重心律失常應(yīng)實(shí)行心電監(jiān)護(hù)，注意有無引起猝死的危險征兆，如頻發(fā)性、多源性、成聯(lián)律、Ron T室性期前收縮。

　　下列哪項(xiàng)不是發(fā)生心室顫動的先兆

　　A.頻發(fā)房早

　　B.成對出現(xiàn)或呈短陣室速

　　C.室早頻發(fā)

　　D.多源性室早

　　E.室早落在前一心博的易損期內(nèi)

　　『正確答案』A

　　『答案解析』頻發(fā)房早不是發(fā)生心室顫動的先兆，故選A。

　　4.病情觀察

　　隨時有猝死危險的心律失常，如陣發(fā)性室性心動過速、心室顫動、第三度房室傳導(dǎo)阻滯等。如有發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即搶救，報告醫(yī)師進(jìn)行處理。同時準(zhǔn)備抗心律失常藥物、除顫器、臨時起搏器等。

　　5.用藥護(hù)理

　　正確、準(zhǔn)確使用抗心律失常藥物，觀察藥物不良反應(yīng)。應(yīng)用利多卡因須注意靜脈注射不可過快、過量，以免導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯、低血壓、抽搐甚至呼吸抑制和心臟停搏。

　　6.心臟電復(fù)律護(hù)理

　　(1)心臟電復(fù)律適應(yīng)證：非同步電復(fù)律適用于室顫、持續(xù)性室性心動過速。同步電復(fù)律適用于有R波存在的各種快速異位心律失常，如房顫、室性陣發(fā)性心動過速等。

　　(2)心臟電復(fù)律禁忌證：病史長、心臟明顯擴(kuò)大，同時伴二度Ⅱ型或三度房室傳導(dǎo)阻滯的房顫和房撲病人;洋地黃中毒或低血鉀病人。

　　(3)操作配合：

　　準(zhǔn)備用物如除顫器、氧氣、吸引器、心電血壓監(jiān)護(hù)儀、搶救車等。

　　病人仰臥于絕緣床上，連接心電監(jiān)護(hù)儀，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈注射地西泮。放置電極板，分別置于胸骨右緣第2、3肋間和心尖部，兩個電極板之間距離不小于10cm。電極板須用鹽水紗布包裹或均勻涂上導(dǎo)電糊，并緊貼病人皮膚。放電過程中醫(yī)護(hù)人員注意身體的任何部位均不要直接接觸鐵床及病人，以防電擊意外。

　　(4)電復(fù)律后

　　嚴(yán)密觀察心律、心率、呼吸、血壓，每半小時測量并記錄1次直至平穩(wěn)，并注意面色、神志、肢體活動情況。電擊局部皮膚如有燒傷，應(yīng)給予處理;遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物維持竇性心律，觀察藥物不良反應(yīng)。

　　7.心臟起搏器安置術(shù)后護(hù)理

　　(1)心電監(jiān)護(hù)24小時，監(jiān)測起搏器工作情況。

　　(2)遵醫(yī)囑絕對臥床1～3天，不要壓迫植入側(cè)。指導(dǎo)病人6周內(nèi)限制體力活動，植入側(cè)手臂、肩部應(yīng)避免過度活動，避免劇烈咳嗽等。

　　(3)給予抗生素治療，同時注意傷口有無滲出和感染。

　　(4)術(shù)后宣教，如如何觀察起搏器工作情況和故障、定期復(fù)查的必要、日常生活中要隨身攜帶“心臟起搏器卡”等。

　　重點(diǎn)內(nèi)容梳理

　　心電圖重點(diǎn)概念

　　P波：心房

　　QRS：心室收縮

　　T波：心室舒張

　　P-R間期：房室時間

　　竇性心律

　　頻率：60～100次/分。

　　P波：在Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)為直立，aVR為倒置;

　　P-R間期應(yīng)為0.12～0.20秒。

　　房早：

　　P提前出現(xiàn)，形態(tài)與正常略不同

　　QRS正常

　　代償間歇不完全

　　室早：

　　QRS寬大畸形，T波倒置

　　無相關(guān)P波

　　代償間歇完全

　　房顫：

　　1，最常見病因：風(fēng)心病二尖瓣狹窄

　　2，臨床表現(xiàn)：亂(心律絕對不齊，心音強(qiáng)弱不等)

　　短(脈搏短絀);血栓風(fēng)險

　　3，心電圖：P消失→f波

　　4，治療：轉(zhuǎn)復(fù)用藥(胺碘酮、普羅帕酮)

　　控制心室率用藥(地高辛、維拉帕米、地爾硫卓)

　　室顫：

　　1.QRS波群與T波消失，呈完全無規(guī)則的波浪狀曲線

　　2.立即非同步直流電復(fù)律+心肺復(fù)蘇