醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫

　　一、概述

　　(一)醫(yī)療和護(hù)理文件的重要性

　　1.提供病人的信息資料

　　2.提供教學(xué)及科研的重要資料

　　3.提供評價(jià)依據(jù)

　　4.提供法律的證明文件

　　(二)醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫要求

　　1.及時(shí)：如因搶救未能及時(shí)記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，同時(shí)記明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。

　　2.準(zhǔn)確、真實(shí)、詳細(xì)、客觀。

　　3.完整：填寫完整;文件保存完整;

　　4.簡明扼要：記錄內(nèi)容簡明扼要，語句通順，重點(diǎn)突出，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)確切，并使用公認(rèn)的縮寫，避免過多修飾，避免籠統(tǒng)及含糊不清。

　　5.清晰：不得涂改、剪貼，或?yàn)E用簡化字。如有錯(cuò)誤，應(yīng)在相應(yīng)文字上畫雙橫線，就近書寫正確文字并簽全名。

　　(三)醫(yī)療和護(hù)理文件的保管要求

　　1.記錄或使用后必須放回原處。

　　2.保持清潔、整齊、完整，防止破損、污染、拆散、丟失，檢驗(yàn)報(bào)告單及時(shí)粘貼。

　　3.病人及家屬有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單。

　　4.妥善保存。住院期間由病房負(fù)責(zé)保管，出院或死亡后，將其整理好交病案室，并按衛(wèi)生行政部門所規(guī)定的保存期限保管。

　　二、護(hù)理文件的書寫

　　(一)體溫單

　　1.記錄內(nèi)容

　　2.記錄方法

　　(1)眉欄用藍(lán)墨水或碳素墨水筆填寫。

　　1)一般情況

　　2)日期欄：每頁體溫單的第一日寫明年、月、日，其余6天只寫日，如中間換年或月份，應(yīng)填寫年、月、日或月、日。

　　3)住院日數(shù)

　　4)手術(shù)日數(shù)：自手術(shù)或分娩后次日為第一日，連續(xù)寫14天，如14天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則第一次手術(shù)天數(shù)作分母，第二次手術(shù)天數(shù)作分子。

　　(2)在40～42℃橫線之間：用紅色水筆縱行填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)科、出院、死亡。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，所填時(shí)間均按24小時(shí)制記錄，且一律用中文書寫×?xí)r×分。

　　(3)體溫曲線的繪制：

　　1)體溫符號：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“〇”。

　　2)相鄰體溫符號之間以藍(lán)線相連。

　　3)物理降溫或藥物降溫后30分鐘測得體溫，以“〇”表示，并用紅色虛線與降溫前的體溫相連。

　　4)體溫不升時(shí)，將“不升”二字寫在35℃線以下。

　　5)遇拒測、外出時(shí)，前后兩次體溫曲線應(yīng)斷開不連。

　　6)如體溫與前次數(shù)值差異較大或與病情不符，應(yīng)重新測量無誤后在原體溫符號上方用藍(lán)、黑色墨水筆寫“v”。

　　(4)脈搏曲線的繪制：繪制脈搏曲線用紅筆。

　　1)符號：脈搏“●”，心率“〇”，相鄰符號紅線相連。

　　2)當(dāng)體溫與脈搏重疊時(shí)，先畫體溫符號，再畫紅圈。

　　3)脈搏短絀，心率與脈率曲線之間以紅色直線涂滿。

　　(5)呼吸記錄：紅色阿拉伯?dāng)?shù)字;上下交錯(cuò)記錄;呼吸機(jī)患者以表示。

　　(6)底欄用藍(lán)筆以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄。

　　1)大便次數(shù)：每24小時(shí)填寫前一日的大便次數(shù)。

　�、偃缥唇獯蟊阌洝�0”;

　�、诠嗄c后的大便次數(shù)用“E”符號，以分?jǐn)?shù)表示;

　�、鄞蟊闶Ы�記為“*”;“☆”表示人工肛門。

　　2)出入液量

　　3)尿量

　　4)血壓和體重：新入院應(yīng)測量體重并記錄，住院期間每周至少記錄一次。如因病情不能測量體重記為“臥床”。

　　6)空格：痰量、抽出液、特殊用藥、腹圍、藥物過敏等。

　　7)頁碼：用藍(lán)墨水或碳素墨水筆逐頁填寫。

　　(二)醫(yī)囑單

　　1.醫(yī)囑的內(nèi)容

　　》開寫醫(yī)囑的日期、時(shí)間，床號和姓名，醫(yī)生和護(hù)士簽名;

　　》護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、隔離種類、飲食、臥位、藥物治療、其他治療、各種檢查、化驗(yàn)等;

　　》藥物治療應(yīng)寫明藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間;

　　》手術(shù)治療應(yīng)寫明手術(shù)名稱、時(shí)間、麻醉種類、術(shù)前準(zhǔn)備等。

　　2.醫(yī)囑的種類

　　(1)長期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。

　　(2)臨時(shí)醫(yī)囑：24小時(shí)以內(nèi)有效，一般只執(zhí)行1次，并應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的須立即執(zhí)行，有的限定執(zhí)行時(shí)間。

　　(3)備用醫(yī)囑：

　　1)長期備用醫(yī)囑(prn)：有效時(shí)間24小時(shí)以上，需要時(shí)使用，醫(yī)生注明停止時(shí)間醫(yī)囑方為失效，并需注明間隔時(shí)間。

　　2)臨時(shí)備用醫(yī)囑(sos)：12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)使用，只執(zhí)行1次，過期尚未執(zhí)行即失效。

　　3.醫(yī)囑的處理

　　(1)醫(yī)囑的處理原則：先急后緩，先臨時(shí)后長期，先執(zhí)行后抄寫。

　　(2)醫(yī)囑的處理方法

　　1)臨時(shí)醫(yī)囑：護(hù)士先轉(zhuǎn)抄到各種臨時(shí)治療單或治療卡上，注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。

　　2)長期醫(yī)囑：護(hù)士先將其分別抄至各種長期治療單或治療卡上，核對后簽全名。

　　3)長期備用醫(yī)囑：護(hù)士執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。

　　4)臨時(shí)備用醫(yī)囑：執(zhí)行后注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。過期未執(zhí)行由護(hù)士在該醫(yī)囑后用紅筆注明“未用”兩字。

　　5)停止醫(yī)囑：醫(yī)生在長期醫(yī)囑單注明日期、時(shí)間、簽名。護(hù)士在各有關(guān)治療單或治療卡上注銷該醫(yī)囑，寫明停止日期、時(shí)間并簽名。

　　6)重整醫(yī)囑。

　　4.注意事項(xiàng)

　　(1)處理醫(yī)囑應(yīng)認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確，不得涂改。

　　(2)所有醫(yī)囑必須有醫(yī)生簽名方為有效。醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤，方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，須由醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。

　　(3)如有疑問，應(yīng)核對清楚，無誤方可執(zhí)行。

　　(4)醫(yī)囑須每班小查對，每日查對，每周應(yīng)進(jìn)行總查對，查對者在登記本上注明查對時(shí)間，并簽全名。

　　(5)需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)進(jìn)行交接班，并在交班記錄上注明。

　　(三)特別護(hù)理記錄單

　　1.記錄內(nèi)容：生命體征、神志、瞳孔、出入液量、用藥情況、病情動(dòng)態(tài)變化、各種治療和護(hù)理措施及其效果等。

　　2.記錄方法

　　(1)藍(lán)墨水筆填寫眉欄各項(xiàng)。

　　(2)上午7時(shí)至下午7時(shí)用藍(lán)水筆記錄，下午7時(shí)至次晨7時(shí)用紅水筆記錄。

　　(3)出入液量應(yīng)每12小時(shí)和24小時(shí)作一總結(jié)，并記錄于體溫單上。

　　(4)詳細(xì)記錄病情變化、癥狀表現(xiàn)、治療、護(hù)理措施及效果，簽全名。

　　(四)病室報(bào)告

　　1.書寫要求

　　(1)病室報(bào)告應(yīng)于各班交班前書寫完成。

　　(2)各班均用藍(lán)水筆書寫，字跡清楚，不得涂改，簽全名。

　　(3)“特殊交班”應(yīng)書寫各班需要交代的相關(guān)事項(xiàng)，文字應(yīng)簡明扼要。

　　(4)病人動(dòng)態(tài)內(nèi)容的書寫要求各班之間應(yīng)空一行。

　　2.書寫順序

　　(1)填寫眉欄各項(xiàng)

　　(2)書寫交班報(bào)告的順序：按出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重等順序逐項(xiàng)書寫，每項(xiàng)依床號順序排列。

　　3.交班內(nèi)容

　　(1)病人出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩等，應(yīng)寫明床號、姓名、診斷和時(shí)間。

　　(2)病危、病重等病人，應(yīng)交代人數(shù)、床號、姓名。

　　(3)特殊交班情況應(yīng)簡明扼要。