抑郁癥病人的護理

　　抑郁癥概念

　　是以明顯而持久的心境低落為主的一組精神障礙，并有相應(yīng)的思維和行為改變。

　　病情重者可有精神病性癥狀。

　　病因

　　(一)遺傳因素

　　(二)心理-社會因素

　　1.生活事件與環(huán)境應(yīng)激事件

　　2.心理學(xué)理論

　　臨床表現(xiàn)

　　1.核心癥狀

　　心境或情緒低落，興趣缺乏以及樂趣喪失三主征。這是抑郁的關(guān)鍵癥狀，診斷抑郁狀態(tài)時至少應(yīng)包括此三種癥狀中的一個。

　　(1)情緒低落：病人體驗到情緒低，悲傷。

　　(2)興趣缺乏：是指病人對各種以前喜愛的活動缺乏興趣，典型者對任何事物無論好壞都缺乏興趣，離群索居，不愿見人。

　　(3)樂趣喪失：是指病人無法從生活中體驗到樂趣，或稱為快感缺失。

　　2.心理癥狀群

　　(1)焦慮：焦慮與抑郁常常伴發(fā)，經(jīng)常是抑郁癥的主要癥狀之一。主觀的焦慮癥狀可以伴發(fā)一些軀體癥狀，如胸悶、心跳加快、尿頻、出汗等，軀體癥狀可以掩蓋主觀的焦慮體驗而成為臨床主訴。

　　(2)自責(zé)自罪：

　　病人對自己既往的一些輕微過失或錯誤痛加責(zé)備，認(rèn)為自己的一些作為讓別人感到失望。嚴(yán)重時達(dá)到妄想程度。

　　(3)精神病性癥狀：

　　主要是妄想或幻覺。內(nèi)容與抑郁狀態(tài)和諧的稱為與心境相和諧的妄想，如罪惡妄想、無價值妄想。

　　(4)認(rèn)知癥狀：主要是注意力和記憶力的下降。認(rèn)知扭曲也是重要特征之一，如對各種事物均作出悲觀的解釋，將周圍一切都看成灰色的。

　　(5)自殺觀念和行為：

　　抑郁癥病人半數(shù)左右會出現(xiàn)自殺觀念。抑郁癥病人最終會有10%～15%死于自殺。

　　(6)精神運動性遲滯或激越：

　　精病人在心理上表現(xiàn)為思維發(fā)動的遲緩和思流的緩慢。

　　同時會伴有注意力和記憶力的下降。在行為上表現(xiàn)為運動遲緩，工作效率下降。嚴(yán)重者可以達(dá)到木僵的程度。

　　(7)自知力：

　　大部分抑郁癥病人自知力完整，主動求治。

　　3.軀體癥狀群

　　(1)睡眠紊亂：抑郁狀態(tài)最常伴隨的癥狀之一，早醒也是不少病人的主訴。

　　(2)食欲紊亂：主要表現(xiàn)為食欲下降和體重減輕。食欲減退的發(fā)生率約為70%左右。

　　(3)性功能減退：可以是性欲的減退乃至完全喪失。

　　(4)精力喪失：表現(xiàn)為無精打采，疲乏無力，不愿見人。

　　(5)晨重暮輕：即情緒在晨間加重。病人清晨一睜眼，就在為新的一天擔(dān)憂，不能自已。在下午和晚間則有所減輕。

　　(6)非特異性軀體癥狀：頭痛或全身疼痛，周身不適，胃腸道功能紊亂，心慌氣短乃至胸前區(qū)痛，尿頻、尿急等，常在綜合醫(yī)院被診為各種自主神經(jīng)功能紊亂。

　　治療原則

　　(一)抑郁障礙的藥物治療

　　抑郁癥是高復(fù)發(fā)性疾病，目前倡導(dǎo)全程治療。其全程治療分為急性期治療、恢復(fù)期治療和維持期治療3期。

　　1.急性期治療　推薦6～8周。目標(biāo)為控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈。治療抑郁癥時，一般藥物治療2～4周開始起效。如果患者用藥治療4～6周無效，可改用同類其他藥物或作用機制不同的藥物。

　　2.恢復(fù)期治療　至少4～6個月，在此期間病情不穩(wěn)，復(fù)發(fā)風(fēng)險比較大，應(yīng)繼續(xù)使用急性期治療有效的藥物，并劑量不變。

　　3.維持期治療

　　抑郁癥為高復(fù)發(fā)性疾病，因此需要維持治療以防止復(fù)發(fā)。

　　多數(shù)意見認(rèn)為首次抑郁發(fā)作維持治療為6～8個月;有2次以上的復(fù)發(fā)，特別是近5年有2次發(fā)作者應(yīng)維持治療，一般至少2～3年，多次復(fù)發(fā)者主張長期維持治療。

　　常用的抗抑郁劑包括:傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁劑、單胺氧化酶抑制劑、選擇性五羥色胺再攝取抑制劑以及其他新型抗抑郁劑等。

　　應(yīng)遵循以下原則：①治療方案個體化;②盡可能單一用藥：一般不主張聯(lián)合用兩種以上的抗抑郁藥。僅在足量、足療程治療和換藥無效時才考慮聯(lián)合使用。③足量、足療程。④逐漸遞增劑量：盡可能采用最小有效量，以減少不良反應(yīng)，提高服藥依從性。⑤癥狀緩解后不要立即停藥：突然停用抗抑郁藥易導(dǎo)致抑郁反復(fù)，病情加重;其次，突然停用抗抑郁藥易產(chǎn)生撤藥反應(yīng)。⑥聯(lián)合心理治療。

　　(二)心理治療

　　方法常用的有一般性心理治療如支持、鼓勵、保證、解釋、傾聽等，認(rèn)知行為方面也可以對病人的負(fù)性認(rèn)知進行調(diào)整。

　　(三)其他治療

　　無抽搐電休克治療：對于藥物治療無效，病情嚴(yán)重的病人可以有限選擇。

　　護理問題

　　1.有自傷(自殺)的危險

　　2.衛(wèi)生/穿著/進食自理缺陷

　　3.睡眠型態(tài)紊亂：早醒、入睡困難

　　4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

　　5.自我認(rèn)同紊亂

　　6.應(yīng)對無效

　　7.焦慮

　　8.便秘

　　9.有受傷害的危險

　　護理措施

　　(一)護理評估

　　1.軀體功能　進食、睡眠、情緒、行為，有無陽性體征。

　　2.心理社會功能

　　(1)個人成長發(fā)育史、既往史、生活方式、特殊嗜好、家族史、過敏史等。

　　(2)病前性格特征、病前生活事件、患者應(yīng)付挫折與壓力的方式及效果(對自身或他人有無危險性)。

　　(3)對住院治療的態(tài)度、社會支持系統(tǒng)等。

　　(4)評估病人的情緒，是否有情緒低落、焦慮等。

　　(5)精神狀況評估：評估病人的人生觀、信仰、人際關(guān)系和自我實現(xiàn)。護理評估中，發(fā)現(xiàn)病人存在自殺危險，要進行自殺危險的評估，判斷病人自殺危險程度。

　　(二)抑郁狀態(tài)的護理

　　1.做好軀體癥狀的護理，維持正常生理活動

　　(1)保證營養(yǎng)的供給

　　護理人員應(yīng)根據(jù)患者的不同具體情況，制定出相應(yīng)的護理對策，給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，保證患者的營養(yǎng)攝入。如對自罪自責(zé)而拒絕進食的患者可將飯菜扮雜，使患者誤認(rèn)為是他人的殘湯剩飯而促使進食等。

　　(2)改善睡眠狀態(tài)

　　睡眠障礙是抑郁患者最常見癥狀之一，以早醒最多見。

　　由于抑郁癥有晝重晚輕的特點，早醒時恰為患者一天中抑郁情緒的程度最重時，很多患者的意外事件，如自殺、自傷等，就是在這種情況下發(fā)生的。因此，改善抑郁患者的睡眠狀態(tài)是一項非常重要的工作。

　　(3)協(xié)助做好日常生活護理工作

　　抑郁患者常訴疲乏、無力料理日常生活，甚至連最基本的起居、梳理都感吃力，護理人員應(yīng)設(shè)法改善患者的消極狀態(tài)，鼓勵和支持患者建立生活的信心。

　　生活完全不能自理的患者，護理人員應(yīng)協(xié)助做好日常生活護理工作。

　　2.加強安全護理，防范意外事件的發(fā)生

　　(1)及時辨認(rèn)出抑郁癥患者自殺意圖的強度與可能性和可能采取的自傷、自殺方式，是有效地防止患者發(fā)生意外事件，保證患者安全的有效措施：護理人員應(yīng)密切觀察的病情變化，對患者的言語、行為、去向等情況應(yīng)隨時做到心中有數(shù)，盡可能多地與患者保持接觸。

　　若患者出現(xiàn)較為明顯的情緒轉(zhuǎn)變，言談中表情欠自然;交代后事;書寫遺書;反復(fù)叮囑重要的問題，如：重要紀(jì)念日、銀行存款、賬號、財產(chǎn)放置地點等情況時，均視為危險行為的先兆，提示我們應(yīng)加倍防范。

　　(2)妥善安置患者，做好危險物品的管理：謹(jǐn)慎地安排抑郁患者的居住環(huán)境，在疾病的急癥期切忌讓患者獨居一室，房間陳設(shè)要盡可能簡單、安全，對各種危險物品，如：繩帶、玻璃、刀剪等和各類藥品，要妥善保管，以免被患者利用而發(fā)生意外�；颊卟∏閲�(yán)重時，常沒有精力實施自殺行為。當(dāng)疾病有所好轉(zhuǎn)時，由于精神運動抑制的改善在先，抑郁情緒尚無明顯改善，可使患者的自殺意念付諸行動。另外，意外事件多發(fā)生于夜間、節(jié)假日、周末及工作人員忙碌的時候，對此護理人員必須給予高度的重視，加強防范意識。參加有興趣的文娛活動和增加戶外活動，有助于緩解患者的悲觀情緒，但必須在護理人員的可視范圍內(nèi)進行。

　　3.癥狀護理

　　(1)進行有效的治療性溝通，鼓勵患者抒發(fā)內(nèi)心體驗：

　�、僭谂c抑郁患者交流溝通時，需要護理人員具有高度的耐心和同情心，理解患者痛苦的心境。在與患者交談時不可表現(xiàn)出不耐煩、冷漠，甚至嫌棄的表情和行為。

　　②當(dāng)抑郁癥患者做出自殺選擇時，反而會平靜下來，在患者眼里，至少還有最后一條路可走。感到絕望的患者會想盡一切辦法、采取一切手段、利用各種工具，尋找各種可能的機會采取自殺行為。此時單憑一些限制性的措施來阻止患者自殺行為，是較為被動的預(yù)防手段，難以奏效。醫(yī)護人員應(yīng)毫不回避地同患者談?wù)撚嘘P(guān)自殺的問題，談?wù)撟詺�對個人、家庭、他人的影響。相比之下，加強與患者的接觸、溝通，打消或動搖、緩解患者死亡的意念，對于預(yù)防自殺具有十分積極的意義。

　�、墼谂c患者語言交流的同時，應(yīng)重視非語言溝通的作用。護理人員可通過眼神、手勢等表達(dá)和傳遞對患者的關(guān)心與支持。有時靜靜地陪伴、關(guān)切愛護的目光注視、輕輕地?fù)崦�等非言語性溝通方式，往往能夠使嚴(yán)重的抑郁癥患者從中感到關(guān)心和支持，會對患者起到很好的安撫作用。

　　(2)改善患者的消極情緒，協(xié)助建立新的因應(yīng)技巧：

　�、僖钟舭Y患者的思維方式總是呈現(xiàn)出一種“負(fù)性的定式”，對周圍的一切事物，總是認(rèn)為對自己不利，是自己的無能和無力造成的。

　�、谧o理人員在與抑郁患者交談時，應(yīng)積極地創(chuàng)造和利用一切個體和團體人際接觸的機會，協(xié)助患者改善以往消極被動的交往方式，逐步建立起積極健康的人際交往能力，增加社會交往技巧。為患者今后重新走上社會，獨立處理各種事物打下良好的基礎(chǔ)。

　　4.保證用藥安全及藥物治療的進行

　　這類患者在護理時要多考慮其自殺因素。一般對這種患者需要一日三次給藥，每頓藥都要認(rèn)真看著患者服下去。另外，嚴(yán)重抑郁癥患者在治療過程中隨著病情的緩解，自殺的風(fēng)險性也會增加，需要高度警惕，并仔細(xì)觀察患者所表露出的一些自殺先兆。

　　要注意藥物副反應(yīng)，在患者出現(xiàn)一些口干、便秘等副作用時，應(yīng)做好解釋工作。這些不良反應(yīng)并不妨礙繼續(xù)用藥，多在2周內(nèi)患者會逐漸適應(yīng)，若無特殊情況，決不可間斷用藥或隨意刪減劑量。對于病情好轉(zhuǎn)處于康復(fù)期的患者，護理人員應(yīng)督促其維持用藥，停藥與否應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進行。

　　健康教育

　　1.講解抑郁癥的相關(guān)疾病知識

　　2.講解維持藥物治療的重要性和常見的不良反應(yīng)

　　3.講解疾病復(fù)發(fā)可能出現(xiàn)的先兆表現(xiàn)　如睡眠不佳、情緒不穩(wěn)、煩躁、疲乏無力等，盡早識別復(fù)發(fā)癥狀，及時到醫(yī)院就醫(yī)。并囑咐病人即使病情穩(wěn)定，也要按時復(fù)查，在醫(yī)生的指導(dǎo)下服藥，鞏固療效。不可擅自加藥、減藥或停藥。

　　4.鍛煉培養(yǎng)健康的身心和積極樂觀的態(tài)度　生活要有規(guī)律，積極參加社會娛樂活動，避免精神刺激，保持穩(wěn)定的心境。