精神分裂癥病人的護理

　　精神分裂癥

　　是一組病因未明的精神疾病，常緩慢起病，具有思維、情感、行為等多方面障礙，精神活動不協(xié)調(diào)。

　　自然病程多遷延，呈反復(fù)加重或惡化，多發(fā)病于青壯年。

　　病因

　　▲1.遺傳因素　遺傳因素在本病的發(fā)生中起重要作用，精神分裂癥可能是多基因遺傳，由若干基因的疊加作用所致。

　　2.環(huán)境中的生物學(xué)和社會心理因素　環(huán)境因素包括母孕期的病毒感染，圍產(chǎn)期、分娩過程中的損害及社會心理壓力與應(yīng)激。

　　3.大腦病理和腦結(jié)構(gòu)的變化以及神經(jīng)發(fā)育異常假說

　　4.神經(jīng)生化病理

　　臨床表現(xiàn)

　　(一)前驅(qū)癥狀

　　在出現(xiàn)典型的精神分裂癥癥狀之前，患者常常伴有異常的行為方式和態(tài)度變化。

　　進展較緩慢，并且不具有特異性，不太引人注目。

　　1.個性改變

　　對親屬、同事或同學(xué)的態(tài)度變得冷淡，生活中逐步變得懶散，變得不嚴格遵守勞動紀律，性格反常、孤僻、無故發(fā)脾氣、執(zhí)拗、難于接近。

　　2.類神經(jīng)癥癥狀　焦慮、抑郁、失眠、頭痛、易疲勞、注意力不集中、工作缺乏熱情以及學(xué)習(xí)和工作能力下降等癥狀。

　　3.言行古怪

　　4.多疑、敵對及困惑感

　　感到對于周圍環(huán)境的恐懼和對某些人不放心。

　　(二)感知覺障礙

　　精神分裂癥最突出的感知覺障礙是幻覺

　　以幻聽最為常見。

　　幻聽

　　多半是言語性的，有的幻聽內(nèi)容為爭論性的，如議論患者的好壞;或評論性的，聲音不斷對患者的所作所為評頭論足。

　　也可以是命令性的，此種幻聽最應(yīng)該引起工作人員注意，如：不許患者吃飯，讓患者跳樓等。

　　評論性幻聽和命令性幻聽是精神分裂癥具有的特征性幻聽。

　　其他類型的幻覺

　　如患者拒絕進食，因為聞到食物里有毒藥的味道物(幻嗅)

　　有的患者感到恐懼，經(jīng)常看到有人在她面前來來往往，欲對她施暴(幻視)

　　一位患者一坐到床上就感到有一種被電的感覺(幻觸)

　　思維及思維聯(lián)想障礙

　　1.妄想

　　初期，患者對自己的某些不合常理的想法還持將信將疑的態(tài)度，隨著疾病的進展，逐漸與病態(tài)的信念融為一體。最多見的妄想是被害妄想與關(guān)系妄想。他人的一顰一笑、一舉一動都暗有所指。嚴重者甚至連報章雜志、廣播電視的內(nèi)容都認為與己有關(guān)。

　　妄想的內(nèi)容與患者的生活經(jīng)歷、教育背景有一定的聯(lián)系。

　　如一位大學(xué)教授認為人破壞他的科研成果，將他用于科研觀察的動物換來換去;

　　一位農(nóng)村婦女認為食物中被鄰居下毒，提著家里的食品到處上告，要求法醫(yī)化驗里面的毒物。

　　2.被動體驗

　　患者喪失了支配感，相反，感到自己的軀體運動、思維活動、情感活動、沖動都是受人控制的。

　　舉例：

　　一位患者這樣表述自己的被動體驗：“我覺得自己變成了一個木偶，一舉一動都受人操縱。想什么事，說什么話，做什么表情，都是被安排好的。最讓人難受的是，我說的話，我做的事，跟我平常沒什么兩樣，外人根本看不出來我有什么變化。只有我自己知道我已經(jīng)不是我，是完全受人擺布的。

　　3.思維聯(lián)想障礙

　　在回答醫(yī)生的問題時，句句說不到點子上，但句句似乎又都沾點兒邊，令聽者抓不住要點(思維散漫)

　　嚴重者言語支離破碎，根本無法交談(思維破裂)

　　患者言談令人難以理解的另一個原因是邏輯關(guān)系混亂

　　如一位女患者說：“我腦子里亂哄哄的，都是因為我太聰明了。我的血液里全是聰明，又濃又稠。我必須生個孩子，把我的聰明分給他一半，我才能好。要不然我就得喝美年達汽水，把我的聰明沖淡一點……，我想喝美年達汽水。”

　　4.思維貧乏

　　語量貧乏，缺乏主動言語，在回答問題時異常簡短，多為“是”、“否”，很少加以發(fā)揮。

　　同時患者在每次應(yīng)答問題時總要延遲很長時間。

　　即使患者在回答問題時語量足夠，內(nèi)容卻含糊、過于概括，傳達的信息量十分有限。

　　(四)情感障礙

　　主要表現(xiàn)為情感平淡或淡漠。

　　表情呆板、自發(fā)動作減少、缺乏體態(tài)語言，很少使用手勢和肢體姿勢，語調(diào)很單調(diào)，很少有眼神接觸，多茫然凝視前方;

　　對親人感情冷淡，親人的傷病痛苦對患者來說無關(guān)痛癢。少數(shù)患者有情感倒錯，如一位患者在接到父親意外死亡的電話時卻哈哈大笑。

　　抑郁與焦慮情緒也并不少見。

　　(五)意志與行為障礙

　　1.意志減退

　　對自己的前途毫不關(guān)心、沒有任何打算，或者雖有計劃，卻從不施行�；顒訙p少，可以連坐幾個小時而沒有任何自發(fā)活動。

　　有的患者自稱“我就喜歡在床上躺著�！�

　　患者忽視自己的儀表，不知料理個人衛(wèi)生。一位青年男性患者連續(xù)3年從來沒有換過衣服

　　2.緊張綜合征

　　全身肌張力增高而得名，包括緊張性木僵和緊張性興奮，可交替出現(xiàn)，是精神分裂癥緊張型的典型表現(xiàn)。

　　木僵時以緘默、隨意運動減少或缺失以及精神運動無反應(yīng)為特征。嚴重時患者保持一個固定姿勢，不語不動、不進飲食、不自動排便，對任何刺激均不起反應(yīng)�？沙霈F(xiàn)蠟樣屈曲，特征是肢體可任人擺布，即使被擺成不舒服的姿勢，也較長時間似蠟塑一樣維持不變。如將患者的頭部抬高，好像枕著枕頭，患者也能保持這樣的姿勢一段時間，稱之為“空氣枕頭”。

　　木僵患者有時可以突然出現(xiàn)沖動行為，即緊張性興奮。

　　治療原則

　　1.藥物治療早、足

　　(1)治療原則：

　　早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、降低未治率;

　　足量足程，提高治療依從性;盡量單一用藥，提高用藥安全性;以促進患者回歸社會為治療最終目標。

　　1)早期治療：影響預(yù)后的關(guān)鍵時期是在精神疾病前驅(qū)期至發(fā)病后的頭5年。第一次發(fā)病是治療的關(guān)鍵，藥物治療在此時效果最好，所需藥量也較小，如能及時、系統(tǒng)、有效地控制疾病，痊愈的機會很大，預(yù)后也較好。

　　2)足療程治療

　　治療可分為急性期、鞏固期、維持期治療。

　　急性期治療時間一般至少6～8周;

　　鞏固期治療一般持續(xù)3～6個月左右;

　　維持期用藥，首次發(fā)病者藥物維持1～2年，多次發(fā)病者藥物維持至少5年，具有自殺、暴力或攻擊行為者藥物維持更長。

　　(2)抗精神病藥物種類

　　1)經(jīng)典抗精神病藥物：

　　常用的有氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利

　　2)非典型抗精神病藥物：

　　氯氮平、利培酮、奧氮平和喹硫平等。

　　2.電抽搐治療

　　可用于治療精神分裂癥患者中極度興奮躁動、沖動傷人者，拒食、違拗和緊張性木僵者，精神藥物治療無效或?qū)λ幬镏委煵荒苣褪苷摺?/P>

　　電抽搐治療大約能緩解5%～10%難治性精神分裂癥的癥狀，但要注意的是電抽搐治療會引起短暫的記憶損害。

　　危險，難治

　　3.心理社會干預(yù)

　　心理社會干預(yù)是治療精神分裂癥的另一種重要手段。

　　藥物結(jié)合心理社會干預(yù)可以降低復(fù)發(fā)率、促進功能恢復(fù)、提高生活質(zhì)量，改善結(jié)局。

　　精神分裂癥的心理社會干預(yù)方法主要包括家庭干預(yù)、社會技能訓(xùn)練、職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練、認知行為治療等。

　　護理問題

　　1.有暴力行為的危險(對自己或他人)

　　2.不合作

　　3.思維過程改變

　　4.有受傷的危險

　　5.營養(yǎng)失調(diào)(低于或高于機體需要量)

　　6.部分生活自理缺陷(進食/沐浴/穿衣/如廁)

　　7.睡眠型態(tài)紊亂

　　8.社交孤立

　　9.知識缺乏

　　10.有自殺的危險

　　護理措施

　　(一)護理評估

　　1.軀體功能

　　生命體征、睡眠、排泄、進食、身體衛(wèi)生與安全等。

　　2.心理社會功能

　　(1)病前個性特點

　　(2)應(yīng)對方式：評估病人應(yīng)對悲傷和壓力的方式方法。

　　(3)對住院的態(tài)度：是否主動住院，治療依從性如何。

　　(4)感知覺障礙

　　有無幻覺，尤其是命令性幻聽，及幻聽出現(xiàn)的時間、頻率、內(nèi)容，患者對幻聽內(nèi)容的感受如何，將采取什么反應(yīng)。

　　(5)思維

　　有無思維形式障礙，如思維破裂、思維散漫、思維貧乏、詞語新作、邏輯倒錯性思維等;

　　有無思維內(nèi)容障礙，如妄想等。如果患者存在妄想，要評估妄想的種類、內(nèi)容、性質(zhì)、出現(xiàn)時間、涉及范圍是否固定，有無泛化的趨勢，對患者行為的影響。

　　(6)情感：

　　評估病人有無情感淡漠、情感遲鈍、情感反應(yīng)與周圍環(huán)境是否相符;是否存在抑郁情緒，有無自殺的想法等。

　　(7)意志、行為：

　　病人意志行為是否減退，行為是否被動、退縮;有無異常行為，如無違拗、空氣枕等現(xiàn)象，有無攻擊、自殺、傷人等行為，病人對未來打算如何。

　　(8)自知力：

　　病人是否承認自己有病及配合治療。

　　(9)社會交往能力

　　(10)人際關(guān)系

　　(11)支持系統(tǒng)

　　病人的社會支持系統(tǒng)如何，家庭成員對病人的關(guān)心程度、照顧方式，婚姻狀況有無改變，家屬對病人治療的態(tài)度如何，是積極尋求治療還是順其自然，是過度關(guān)注還是無人問津，患病后同事、同學(xué)、親屬與病人的關(guān)系有無改變等。

　　安全護理

　　安全護理是精神科護理中最重要的組成部分，是護理開展的必要基礎(chǔ)

　　1.病房的安全管理

　　安全檢查工作，禁止將危險物品帶入。

　　危險物品包括：玻璃制品、繩索物品(鞋帶、腰帶、購物袋等)、刀具(水果刀、削皮刀、剪指甲刀等)、打火機等。

　　在入院、外出活動返回、探視返回時進行檢查。每日晨間再次檢查床頭桌、床下、床墊下、衣物內(nèi)有無危險物品。護士辦公室、患者活動室等地，人走鎖門，防止醫(yī)療器械成為危險物品。

　　2.嚴密觀察，掌握病情

　　對患者的病情、診斷、護理要點心中有數(shù)，對于高護理風險的患者做到合理到位的評估。

　　嚴格遵守分級護理制度，每15～30分鐘巡視病房一次，對于重點患者要做到心中有數(shù)，24小時不離視線。

　　加強重點患者、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、特殊時段的護理;做好特護及危重、興奮等高意外風險患者的安全評估及護理;注重探視、急救、醫(yī)囑執(zhí)行及高危藥品管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié);加強晨晚間護理、午間及夜間護士稀少時間段的巡視，確保患者安全。

　　生活護理

　　1.飲食護理

　　(1)評估進食情況，分析原因：

　�、倩眯�、被害妄想：認為飯菜不能吃是毒害他的，拒絕進食;②虛無妄想的患者，認為自己的胃或腸子不存在了，而不進食或是只吃些流食;③罪惡妄想的患者;④患者受命令性幻聽內(nèi)容的影響;⑤對于精神分裂癥衰退或者服藥后有副反應(yīng)的患者，吞咽功能下降，導(dǎo)致進食困難，入量不足;⑥對于木僵的患者，無法自行進食。

　　(2)拒絕進食或嚴重攝入不足患者的護理：

　　分析患者拒絕進食的原因，對癥處理。

　　如：被害妄想的患者，可采取集體進餐制，或者采取示范法，讓患者看到其他患者取走食物的場景;

　　對于自責自罪的患者，可以把飯菜拌在一起，讓其感覺是剩飯，以達到誘導(dǎo)進食的作用;

　　對于衰退患者，專人看護，耐心等待，不可催促;

　　對于不合作、木僵患者，誘導(dǎo)進食無效時應(yīng)采取必要措施，如通知醫(yī)生，給予靜脈輸液或鼻飼，以保證患者機體營養(yǎng)需要量。

　　(3)防噎食的護理：

　　對于興奮躁動可能出現(xiàn)搶食、暴飲暴食的患者，應(yīng)盡量安排其單獨進餐，專人看護，以防噎食，并適當限制患者進食量

　　服用精神科藥物或年齡較大導(dǎo)致吞咽功能較差的患者，應(yīng)專人看護，給予軟食或流食，并適當限制患者進餐速度

　　2.保證充足睡眠

　　(1)為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持環(huán)境安靜，與興奮躁動的患者分開，護士巡視病房時要做到“四輕”，即說話輕，走路輕，關(guān)門輕，操作輕。

　　(2)觀察患者睡眠情況，針對不同的原因，對癥處理。

　　(3)夜間巡視病房要認真仔細，掌握睡眠障礙的表現(xiàn)。

　　3.衛(wèi)生護理

　　(1)生活可以自理的患者，在護士督促或協(xié)助下料理。

　　(2)對于生活不能自理的患者，應(yīng)有專人做好相應(yīng)護理。

　　1)口腔護理。

　　2)皮膚護理。

　　心理護理

　　1.建立良好的護患關(guān)系

　　(1)患者入院后，護理人員應(yīng)主動、熱情地接待患者，使患者感到溫暖，消除顧慮，取得信任。在與患者接觸時要注意方式方法，態(tài)度誠懇耐心，使患者感到被關(guān)心、被重視。

　　(2)尊重患者的人格，體諒患者病態(tài)行為，對患者的精神癥狀予以理解接納，不能嘲笑、歧視患者。

　　(3)嫻熟的技術(shù)是取得患者信任、建立和維持良好護患關(guān)系的重要環(huán)節(jié)。

　　2.正確應(yīng)用溝通技巧

　　在傾聽時不要隨意打斷患者的談話，對患者的談話內(nèi)容要有反應(yīng)，適當?shù)臅r候運用共情

　　3.恢復(fù)期患者的心理護理

　　當患者處于恢復(fù)期時，患者的自知力恢復(fù)，可能會產(chǎn)生自卑、自罪的情緒，此時應(yīng)耐心安慰患者，教導(dǎo)患者出院后要遵照醫(yī)囑，按時服藥，防止復(fù)發(fā)。

　　特殊癥狀的護理

　　1.自傷、自殺　精神分裂癥患者自殺行為發(fā)生率極高，20%～42%的患者存在自殺企圖，10%～15%的患者自殺身亡

　　(1)自殺危險的評估：

　　評估患者的一般人口學(xué)資料、是否有自殺自傷行為史、有無生活應(yīng)激事件、疾病癥狀、是否具有自殺征兆等

　　命令性幻聽的支配;有自罪妄想的患者;有被害妄想的患者也可能采取自殺行動，以避免受到殘酷的“迫害”;有的患者為了擺脫精神癥狀給其帶來的痛苦而采取自殺;也有的患者對將來感到無望。

　　(2)密切觀察病情：

　　對存在幻覺、妄想的患者，要對其癥狀類型、內(nèi)容、頻度等做到心中有數(shù);對有自殺病史、消極言行、情緒低落、自罪、自責，以及有藏藥史的患者，要時刻掌握其行動。

　　自殺先兆的患者，護士應(yīng)保證患者24小時不離視線，并注意觀察患者的情緒變化，提高警惕。

　　(3)適當討論自殺問題：

　　根據(jù)病情和具體情況，可與患者討論自殺的問題(如計劃、時間、地點、方式、如何獲得自殺的工具)，討論如何面對挫折和表達憤怒，這種坦率的交談可大大降低患者自殺的危險性。

　　2.幻覺狀態(tài)的護理

　　(1)密切觀察病情：

　　掌握幻覺出現(xiàn)的次數(shù)、內(nèi)容、時間和規(guī)律，掌握幻覺的類型和內(nèi)容，并評估幻覺對患者行為的影響。

　　有的處于幻覺狀態(tài)的患者當聽到斥責、侮辱、命令性的言語性幻聽時，可引起相應(yīng)的情感與行為反應(yīng)，發(fā)生沖動、自傷等行為，對此要加強護理，確�；颊甙踩�。

　　(2)接觸技巧：

　　不輕易批評患者的幻覺或向患者說明幻覺的不真實性，鼓勵患者說出幻覺的內(nèi)容，從而預(yù)防意外的發(fā)生。

　　還應(yīng)注意不強化患者的幻覺，讓患者知道這是不對的，但不要否認患者的感受。

　　如護理人員可以用溫和的語氣告訴患者：“我相信你確實能夠聽得到這些聲音，可是我沒聽到，因為這只是在病態(tài)時才能感覺到，我也知道這樣的感覺一定使你覺得不舒服。

　　(3)設(shè)法誘導(dǎo)，緩解癥狀：

　　如有的患者聽到病房門外有人叫他的名字，常在病房門口徘徊，可帶其出去證實有無聲音存在;

　　對因幻嗅、幻味而不愿進食的患者，應(yīng)對患者解釋，采取集體進餐或示范的方法，消除其顧慮。

　　(4)病情穩(wěn)定時的護理：

　　試著與患者討論幻覺在其生活上所帶來的困擾，鼓勵患者表達內(nèi)心感受，幫助患者辨別病態(tài)的體驗，區(qū)分現(xiàn)實與虛幻，增進現(xiàn)實感，并促使患者逐漸學(xué)會自我控制，對抗幻覺的發(fā)生。

　　3.妄想狀態(tài)的護理

　　(1)接觸技巧：

　　護士要關(guān)懷、體諒、尊重患者

　　對于妄想癥狀較為頑固的患者，尤其是剛?cè)朐赫撸�因其妄想未動搖，護士在與其接觸及交往過程中，應(yīng)盡量不觸及患者的妄想內(nèi)容。

　　若患者自行談及妄想內(nèi)容時，護士要仔細傾聽，接受其真實感，不要急于糾正與其爭辯。對于有關(guān)系妄想的患者，在與患者交談時，一定要注意用語和動作，更應(yīng)注意不要在患者面前與其他人低聲交談，以免引起患者猜疑。

　　(2)掌握妄想內(nèi)容，對癥處理：

　　應(yīng)避免引導(dǎo)患者反復(fù)重復(fù)其妄想的體驗，以免強化其病理聯(lián)想，使癥狀更加頑固。

　　對于不同妄想內(nèi)容的患者，應(yīng)根據(jù)癥狀特點，采取不同的護理措施。

　　了解患者妄想產(chǎn)生的原因，與患者共同討論其他可能的解釋方法。

　　4.興奮狀態(tài)的護理

　　(1)全面評估，合理安置：

　　掌握患者行為特點、規(guī)律和發(fā)生攻擊行為的可能性，評估患者沖動行為發(fā)興奮狀態(tài)的生的原因、誘發(fā)因素、持續(xù)時間等。

　　(2)有效控制：

　　護士首先要穩(wěn)定自己情緒，不要被患者情緒感染，同時要給予耐心指導(dǎo)，言語要平靜。當精神癥狀導(dǎo)致患者對自己、他人或環(huán)境有傷害時，護理人員要沉著、冷靜、機智、敏捷，有效地控制患者行為。

　　患者的危險行為停止后，要加強對患者的心理護理。

　　(六)藥物治療的護理

　　1.確保藥物服下

　　一人發(fā)藥，一人檢查口腔，確保藥物服下。對于拒不服藥，且勸說無效者，應(yīng)與醫(yī)生協(xié)商，改用其他給藥方式，如肌注長效針劑等。

　　2.注意觀察患者服藥后的反應(yīng)及服藥效果

　　3.提高患者服藥依從性

　　(1)分析原因

　　(2)健康宣教

　　健康教育

　　預(yù)防疾病復(fù)發(fā)是非常重要的。具體措施包括：

　�、購氐字委煟禾貏e是首次治療要足療程治療;

　�、趫猿址�藥：是目前認為減少復(fù)發(fā)的最有效辦法;

　�、壅�確對待疾病;

　　④保持和諧的家庭關(guān)系和良好的家庭氣氛;

　�、葑⒁鈴�(fù)發(fā)的早期癥狀及時到醫(yī)院就診，聽從醫(yī)生指導(dǎo);

　�、摒B(yǎng)成規(guī)律的生活和衛(wèi)生習(xí)慣，戒除不良嗜好，多參加社交活動，提高社會適應(yīng)能力。