泌尿系統(tǒng)損傷病人的護理

　　一、腎損傷

　　(―)病因

　　1.開放性損傷　槍彈、刀刃等銳器所致?lián)p傷。

　　2.閉合性損傷　由于腹部或背腰部受到外力沖撞或擠壓是腎損傷最常見的原因。

　　根據損傷程度分為腎挫傷、腎部分裂傷、腎全層裂傷和腎蒂損傷。

　　(二)臨床表現

　　1.血尿　是腎損傷的常見癥狀，輕微腎損傷僅見鏡下血尿，如腎挫傷;嚴重腎裂傷則呈大量肉眼血尿，血塊可阻塞尿道。

　　2.疼痛

　　腎實質損傷及腎包膜張力增加所致。

　　血塊通過輸尿管時可發(fā)生腎絞痛。

　　血液或尿液滲入腹腔或合并腹內臟器損傷時，出現全腹疼痛和腹膜刺激癥狀。

　　3.腰、腹部腫塊

　　腎周圍血腫和尿外滲使局部形成腫塊

　　4.發(fā)熱　尿外滲易繼發(fā)感染并形成腎周膿腫。

　　5.休克　腎有裂傷時，休克為進行性。腎蒂裂傷或合并其他臟器損傷時，因創(chuàng)傷和失血常發(fā)生休克，甚至危及生命。

　　(三)輔助檢查

　　1.實驗室檢查

　　血尿是診斷腎損傷的重要依據。

　　血常規(guī)檢查紅細胞與血細胞比容持續(xù)性降低提示有活動性出血。

　　2.B超　能提示腎損傷的部位和程度。

　　3.排泄性尿路造影

　　4.動脈造影

　　5.CT　顯示腎皮質裂傷，尿外滲和血腫范圍，并可了解肝、脾、胰腺及大血管等的情況，為首選檢查。

　　(四)治療原則

　　1.緊急處理　伴休克者，應迅速給予輸血、復蘇，并確定其有無合并其他臟器損傷，做好手術探查準備。

　　2.非手術治療　絕對臥床休息，一般休息2～4周，過早下地活動可能再度出血。密切觀察生命體征、血尿顏色和腰腹部腫塊的變化，及時補充血容量和能量，應用廣譜抗生素預防感染，使用止痛、鎮(zhèn)靜和止血藥物。

　　3.手術治療　包括腎修補、腎部分切除或腎切除術;血或尿外滲引起腎周膿腫時則行腎周引流術。

　　(五)護理問題

　　1.焦慮、恐懼　與出現血尿，擔心腎損傷后腎切除有關。

　　2.組織灌注量改變　與腎損傷、出血有關。

　　3.疼痛　與腎損傷后腎周血腫、腎包膜緊張有關。

　　4.體溫過高　與血腫或尿外滲造成繼發(fā)感染有關。

　　5.知識缺乏　與缺乏腎損傷后治療及康復的知識有關。

　　6.生活自理缺陷　與腎損傷后病人絕對臥床有關。

　　(六)護理措施

　　1.休息

　　絕對臥床休息2～4周，即使血尿消失，仍需繼續(xù)臥床休息至預定時間。

　　2.嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志

　　腎臟為實質性器官，結構比較脆弱，血流又很豐富。故開放性腎損傷，約85%合并休克，閉合性腎損傷約有40%合并休克。

　　3.病情觀察

　　(1)動態(tài)觀察血尿顏色的變化，若血尿顏色逐漸加深，說明出血加重。

　　(2)準確測量并記錄腰腹部腫塊的大小、觀察腹膜刺激征的輕重，以判斷滲血、滲尿情況。

　　(3)定時檢測血紅蛋白和血細胞比容，以了解出血情況及其變化。

　　(4)定時觀察體溫和血白細胞計數，以判斷有無繼發(fā)感染。

　　4.觀察疼痛的部位及程度

　　傷側軀體或上腹部疼痛一般為鈍痛。尿液、血液滲入腹腔或同時有腹腔內臟損傷，可出現腹部疼痛及腹膜刺激癥狀。

　　5.維持水、電解質及血容量的平衡。

　　6.有手術指征者，在抗休克同時，積極進行各項術前準備。

　　(七)健康教育

　　1.大部分腎挫裂傷病人經非手術療法可治愈，絕對臥床休息是因為腎組織比較脆弱，損傷后4～6周腎挫裂傷才趨于愈合，過早活動易使血管內凝血塊脫落，發(fā)生繼發(fā)性出血�；謴秃�2～3個月不宜從事重體力勞動，不宜做劇烈運動。

　　2.多飲水，保持尿路通暢，減少尿液對損傷創(chuàng)面的刺激。

　　3.經常注意尿液顏色

　　4.五年內定期復查，以便及時發(fā)現并發(fā)癥。

　　5.嚴重損傷致腎臟切除后，病人應注意保護對側腎臟。

　　二、膀胱損傷

　　(―)病因

　　1.閉合性腹部損傷

　　可由直接或間接暴力所致，可合并腹部其他器官損傷或尿道損傷。

　　膀胱充盈時遭受外力打擊，易導致膀胱破裂。

　　大多數閉合性膀胱破裂是由于骨盆骨折所致。

　　2.開放性腹部損傷

　　大多數為火器、利刃損傷，且多并發(fā)其他器官損傷。

　　3.醫(yī)源性損傷

　　分娩異常，盆腔腫瘤手術，經尿道膀胱腫瘤或前列腺電切術等誤傷膀胱。

　　(二)臨床表現

　　1.休克

　　骨盆骨折合并大出血，膀胱破裂致尿外滲或腹膜炎。

　　2.腹痛和腹膜刺激癥狀　腹膜內破裂時，尿液流入腹腔引起全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，并有移動性濁音。腹膜外破裂時，下腹部疼痛，壓痛及肌緊張。

　　3.血尿和排尿困難

　　4.尿瘺　膀胱破裂與體表、直腸或陰道相通時，引起傷口漏尿、膀胱直腸瘺或膀胱陰道瘺。

　　(三)輔助檢查

　　1.膀胱造影　是確診膀胱破裂的主要手段。顯示膀胱周圍造影劑外溢或造影劑進入腹腔，從而可確切地判斷有無膀胱破裂。

　　2.X線檢查　腹部平片還可顯示骨盆的骨折。

　　3.導尿檢查

　　4.膀胱注水試驗

　　(四)治療原則

　　1.緊急處理

　　對嚴重損傷、出血導致休克者，積極抗休克治療。膀胱破裂應盡早應用抗生素預防感染。

　　2.非手術治療

　　膀胱挫傷或早期較小的膀胱破裂，膀胱造影時僅有少量尿外滲，留置導尿管持續(xù)通暢引流尿液7～10天，破口可自愈。

　　3.手術治療

　　較重的膀胱破裂，須盡早手術。

　　(五)護理問題

　　1.潛在并發(fā)癥：休克。

　　2.疼痛　與組織損傷、尿外滲后并發(fā)腹膜炎有關。

　　3.有泌尿系感染的危險　與留置尿管有關。

　　4.排尿異常　與膀胱損傷有關。

　　5.恐懼、焦慮　與膀胱損傷后疼痛和出現血尿有關。

　　6.知識缺乏　與缺乏有關膀胱損傷后康復的知識有關。

　　(六)護理措施

　　1.生命體征的觀察。

　　2.任何原因引起的腹膜內膀胱破裂和開放性膀胱損傷應首先防止休克，根據損傷的部位、程度，積極準備手術治療，如修補裂口，充分引流尿外滲，恥骨上膀胱造口等。

　　3.排尿情況的觀察　有無排尿困難和血尿。

　　4.疼痛的觀察

　　5.恥骨上膀胱造瘺的護理。

　　(1)保持引流管通暢

　　(2)沖洗導管

　　(3)選擇沖洗液：無菌生理鹽水

　　(4)保護造瘺口周圍皮膚

　　(5)拔管時間：

　　一般為10天左右，拔管前需先夾閉此管，觀察病人排尿情況良好后再拔除膀胱造瘺管。

　　長期留置者應每隔4周，在無菌的條件下更換造瘺管。

　　(七)健康教育

　　1.膀胱造瘺或留置導尿管在拔除之前要進行膀胱功能訓練，如夾閉導尿管，使膀胱擴張到一定程度，以達到訓練的目的。

　　2.膀胱破裂合并骨盆骨折的病人，其中部分病人會有勃起障礙，在傷愈后應加強心理性勃起訓練，或采取輔助治療方法。

　　三、尿道損傷概述

　　男性尿道損傷分前、后兩段。前尿道包括球部和陰莖體部，損傷以球部多見;后尿道包括前列腺和膜部，損傷以膜部多見。

　　按尿道損傷程度分三種類型：

　　尿道挫傷、尿道裂傷、尿道斷裂。

　　(一)病因

　　1.開放性損傷　因彈片、銳器傷所致。

　　2.閉合性損傷

　　會陰部騎跨傷可引起尿道球部損傷，是最多見的尿道損傷。

　　尿道球部：男性尿道海綿體后端的膨大部分。

　　骨盆骨折引起膜部尿道撕裂或撕斷，是后尿道損傷最常見的原因。

　　經尿道器械操作不當可引起球膜部交界處尿道損傷。

　　(二)臨床表現

　　1.休克　骨盆骨折所致后尿道損傷，可引起損傷性或失血性休克。出血性休克常為早期死亡原因之一。

　　2.疼痛

　　3.尿道出血

　　4.排尿困難

　　5.血腫及尿外滲

　　小結：

　　尿道球部：前尿道;騎跨傷;最常見

　　尿道膜部：后尿道;骨折傷;最危險(出血休克)

　　記憶：

　　骨膜

　　厚骨膜

　　(三)輔助檢查

　　1.導尿

　　如能順利插入導尿管并有尿液流出，則說明尿道連續(xù)而完整。

　　2.逆行尿道造影

　　確定尿道損傷程度的主要方法，可確定尿道損傷的部位，尿道斷裂可有造影劑外滲，尿道損傷則無外滲征象。

　　(四)治療原則

　　1.緊急處理　合并休克者首先應抗休克治療。骨盆骨折病人須平臥，勿隨意搬動，以免加重損傷。尿潴留不宜導尿或未能立即手術者，可行恥骨上膀胱穿刺。

　　2.非手術治療　閉合性損傷應首先在嚴格無菌條件下試插導尿管，如試插成功，應留置導尿管7～14天作為支架，以利于尿道的愈合。

　　3.手術治療　試插導尿管不成功者考慮手術治療。

　　(五)護理問題

　　1.疼痛　與局部受傷、尿液刺激損傷的尿道等有關。

　　2.有感染的危險　與尿道損傷、尿外滲有關。

　　3.排尿異�！∨c尿道損傷有關。

　　4.焦慮　與擔心尿道損傷影響排尿及生育功能有關。

　　5.知識缺乏　缺乏有關尿道損傷后治療及預后的有關知識。

　　(六)護理措施

　　1.密切觀察生命體征，防治休克。

　　2.術后常規(guī)留置導尿管2～3周，應做好引流管的護理，以預防泌尿系統(tǒng)感染。

　　3.因病人臥床時間較長，為保持大便通暢，術后第3天開始服用緩瀉劑。

　　4.合并骨盆骨折者，應執(zhí)行骨盆骨折護理常規(guī)。

　　5.尿道狹窄者需定期進行尿道擴張，做好健康教育，確保病人堅持治療。

　　(七)健康教育

　　1.前、后尿道損傷經手術治療修復后，病人常出現尿道狹窄，需定期進行尿道擴張以避免尿道狹窄導致的排尿困難。

　　2.繼發(fā)性功能障礙的病人應訓練心理性勃起加輔助治療。

　　重點小結：

　　1.腎損傷

　　閉合性損傷是腎損傷最常見的原因。

　　對患者危害最大的腎損傷是：腎蒂血管裂傷。

　　臨床表現：血尿、疼痛、腰腹腫塊、休克。

　　保守治療：強調絕對臥床2～4周。

　　2.膀胱損傷

　　大多數閉合性膀胱破裂是由于骨盆骨折所致。

　　臨床表現

　　休克;腹痛和腹膜刺激癥狀;血尿和排尿困難。

　　輔助檢查

　　膀胱造影是確診膀胱破裂的主要手段。

　　3.尿道損傷

　　尿道球部：前尿道;騎跨傷;最常見。

　　尿道膜部：后尿道;骨折傷;最危險(出血休克)。

　　記憶：

　　骨膜

　　厚骨膜

　　尿道損傷臨床表現

　　休克;疼痛;尿道出血;排尿困難;血腫及尿外滲。

　　輔助檢查

　　導尿：如能順利插入導尿管并有尿液流出，則說明尿道連續(xù)而完整。

　　逆行尿道造影：確定尿道損傷程度的主要方法，可確定尿道損傷的部位，尿道斷裂可有(造影劑外滲)。