尿石癥病人的護理

　　概述

　　尿石癥包括腎結石、輸尿管結石、膀胱結石和尿道結石。尿路結石可引起泌尿系統(tǒng)的直接損傷、梗阻、感染和腎衰竭。

　　病因

　　(一)流行病學因素

　　年齡、性別、職業(yè)、飲食成分和結構、水分攝入量、氣候、代謝和遺傳等因素。

　　(二)尿液因素

　　1.形成結石物質過多：鈣、草酸或尿酸排出量增加。

　　2.尿pH改變　磷酸鈣及磷酸鎂銨結石易在堿性尿中形成，尿酸結石在酸性尿中形成，上尿道結石大多為草酸鈣結石，膀胱結石以磷酸鎂胺結石為主。

　　3.尿濃縮及尿中抑制晶體形成物不足

　　記憶：臨檢尿酸

　　(三)泌尿系局部因素　尿路梗阻、尿路感染及尿路異物。

　　臨床表現

　　腎和輸尿管結石

　　(1)疼痛：腎結石可引起腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩痛。當結石在腎盂輸尿管處嵌頓時，可出現腎絞痛，絞痛突然發(fā)生，并向肩部、輸尿管、下腹部及會陰部放射，同時伴有惡心、嘔吐。

　　(2)血尿：絞痛發(fā)作時或發(fā)作后，出現肉眼或鏡下血尿。

　　血尿為結石損傷黏膜所致，疼痛和血尿相繼出現是腎和輸尿管結石的特點，多為鏡下血尿，損傷嚴重時有肉眼血尿。

　　(3)其他癥狀：結石引起嚴重的腎積水時，可觸到增大的腎臟;繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時，可有發(fā)熱、畏寒、膿尿、腎區(qū)壓痛。雙側上尿路完全性梗阻時可導致無尿。

　　2.膀胱結石　膀胱結石的典型癥狀：排尿突然中斷，改變體位尿可繼續(xù)排出。

　　3.尿道結石　表現為排尿困難，點滴狀排尿及尿痛，甚至造成急性尿潴留。

　　輔助檢查

　　(一)實驗室檢查

　　1.尿液檢查　可有鏡下血尿，合并感染時可見膿細胞。尿液生化檢查可測定鈣、磷、尿酸、草酸等，有助于結石原因分析。

　　2.血液生化

　　3.結石成分分析

　　(二)影像學檢查

　　1.泌尿系X線平片　90%以上的結石能在正、側位片中發(fā)現。

　　2.排泄性尿路造影　可明確結石的位置。

　　3.B型超聲檢查　可以發(fā)現平片不能顯示的小結石和透X線結石，還能顯示腎結構改變和腎積水等。

　　4.逆行腎盂造影　僅適用于其他方法不能確診時。

　　5.腎圖　可判斷泌尿系梗阻程度及雙側腎功能。

　　(三)輸尿管鏡檢查和膀胱鏡檢查　適用于其他方法不能確診或同時進行治療時。

　　治療原則

　　(一)非手術治療　適用于結石小于0.6cm，光滑、無尿路梗阻或感染、腎功能正常者。包括自行排石和藥物排石。

　　(二)體外沖擊波碎石(ESWL)　大多數上尿路結石、結石以下輸尿管通暢、無狹窄適用此法，最適宜于<2.5cm的結石。兩次治療間隔時間大于7天。

　　(三)手術治療

　　1.非開放手術　輸尿管鏡取石或碎石術、經皮腎鏡取石或碎石術。

　　2.開放手術　僅少數病人，如結石遠端存在梗阻、部分泌尿系畸形、結石嵌頓緊密及非開放手術治療失敗、腎積水感染嚴重或病腎無功能等，需要開放手術治療。

　　護理問題

　　1.疼痛　與梗阻存在或結石活動刺激有關。

　　2.有體液不足的危險　與腎腸反射引起惡心、嘔吐、腹瀉、血尿、術后出血等引起失血過多有關。

　　3.尿潴留　與梗阻存在，致排尿不暢有關。

　　4.體溫過高　與感染性結石有關。

　　5.知識缺乏　缺乏上尿路結石的致病因素和治療過程，以及家庭治療及預防復發(fā)的知識。

　　6.焦慮與擔心　腎衰竭、結石復發(fā)有關。

　　7.潛在并發(fā)癥：出血、感染。

　　護理措施

　　(一)非手術治療

　　1.大量飲水，每日飲水量3000ml以上，睡前應飲250ml，以增加尿量，夜間起床排尿后再飲水，保持每日尿量在2000ml以上。

　　2.當結石合并感染時，遵醫(yī)囑應用抗生素。

　　3.腎絞痛的病人，應囑其臥床休息、深呼吸、肌肉放松以減輕疼痛。遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物。

　　4.調節(jié)尿液pH，根據結石的成分堿化或酸化尿液。

　　5.中西醫(yī)結合療法包括中西藥、解痙、利尿、針刺等。

　　6.在病情允許的情況下指導病人進行適當的跳躍活動。

　　7.體外沖擊波碎石治療后應注意生命體征、排尿情況及尿液性狀的觀察，注意碎石排出情況。

　　8.根據結石分析結果，指導病人合理飲食，影響代謝的藥物別嘌呤醇可降低血和尿的尿酸含量。

　　9.根據結石部位，指導體外沖擊波碎石治療后的排石體位。

　　手術治療

　　1.手術前護理　遵醫(yī)囑給抗生素控制感染。了解疼痛部位、性質，觀察血尿情況及有無結石排出。對于輸尿管切開取石的病人，術前1小時拍攝腹平片，進行結石定位。故拍攝后應保持定位時的體位。

　　2.手術后護理　注意傷口及引流管的護理，腎實質切開取石及腎部分切除的病人，應絕對臥床2周，輸尿管狹窄的病人術中放置輸尿管支架管有利于術后引流。恥骨上膀胱切開取石術后應保持切口清潔干燥，敷料被浸濕時要及時更換。記尿量，觀察引流液的顏色、性質和量。

　　健康教育

　　1.飲水防石　常規(guī)每天需飲水3000ml以上，并且要平均分于全天，尤其是睡前及半夜飲水效果更好。每天尿量應維持在2000～3000ml。

　　2.飲食指導　根據結石成分調節(jié)飲食。動物蛋白和食糖的攝入要適量，含鈣結石者宜食用含纖維豐富之食物，限制含鈣、草酸成分多的食物。濃茶、菠菜、番茄、土豆、蘆筍等含草酸量高。牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅果含鈣量高。尿酸結石者不宜服用含嘌呤高的食物，如動物內臟。

　　3.藥物預防　根據結石成分，血、尿鈣磷、尿酸、胱氨酸和尿PH，采用藥物降低有害成分、堿化或酸化尿液，預防結石復發(fā)。

　　4.體外沖擊波碎石的病人，要注意過濾尿液中的結石。

　　5.預防骨脫鈣伴甲狀旁腺功能亢進者，必須摘除腺瘤或增生組織。鼓勵長期臥床者功能鍛煉，防止骨脫鈣，減少尿鈣排出。

　　6.按規(guī)定時間復診，觀察有無復發(fā)及殘余結石情況。若出現發(fā)熱、腰痛、血尿等癥狀，及時就診。放置輸尿管支架管的可根據病情于術后1～3個月拔管。

　　重點梳理

　　磷酸鈣及磷酸鎂銨結石易在堿性尿中形成

　　尿酸結石在酸性尿中形成

　　上尿道結石大多為草酸鈣結石

　　膀胱結石以磷酸鎂胺結石為主

　　記憶：臨檢尿酸

　　林旁

　　草上飛

　　臨床表現

　　腎和輸尿管結石：疼痛+血尿

　　膀胱結石　排尿突然中斷，改變體位可繼續(xù)排尿。

　　影像學檢查：泌尿系X線平片(最常用)

　　預防：大量飲水

　　限制動物蛋白和食糖的攝入+限鈣/限嘌呤