急性腎衰竭病人的護(hù)理

　　急性腎衰竭概述

　　是指由各種病因引起的腎功能在短期內(nèi)(數(shù)小時(shí)或數(shù)日)急劇下降的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿，血尿素氮和肌酐迅速升高，水、電解質(zhì)、酸堿失衡及尿毒癥癥狀。

　　短時(shí)間迅速惡化

　　腎前性--腎缺血因素

　　腎前性急性腎衰竭

　　1.急性血容量不足

　　(1)消化道失液：如嘔吐腹瀉。

　　(2)各種原因引起的大出血：休克和血容量不足，腎嚴(yán)重灌注不足，腎小球?yàn)V過(guò)率下降。腎小管變性及壞死是常見急性腎衰竭的原因。

　　腎前性本質(zhì)--腎缺血因素

　　(3)皮膚大量失液：中暑及大量出汗未及時(shí)補(bǔ)充血容量。

　　(4)第三間隙失液：如大面積燒傷、腹膜炎、壞死性胰腺炎，大量液體進(jìn)入第三間隙，引起嚴(yán)重血容量不足，導(dǎo)致腎衰竭。

　　(5)過(guò)度利尿：利尿可引起失水失鹽。過(guò)度放腹水。

　　腎前性本質(zhì)--腎缺血因素

　　心血管疾病

　　(1)充血性心力衰竭。

　　(2)急性心肌梗死

　　(3)心包填塞：此時(shí)體循環(huán)淤血嚴(yán)重影響心排血量。

　　(4)腎動(dòng)脈栓塞或血栓形成。

　　(5)大面積肺梗死。

　　(6)嚴(yán)重心律失常。

　　心排血量不足---腎缺血

　　腎性急性腎衰竭

　　1.急性腎小管壞死

　　2.急性腎毒性物質(zhì)

　　(1)抗生素

　　(2)造影劑：包括各種含碘造影劑。

　　(3)重金屬鹽類：如汞、鉛、鈾、金、鉑、鉻、砷、磷等。

　　(4)工業(yè)毒物：如氰化物、甲醇、四氯化碳、甘油、殺蟲劑、除草劑等。

　　(5)生物毒：如蛇毒、蜂毒、斑蝥毒、魚膽毒等。

　　(6)其他：環(huán)孢素、大劑量靜點(diǎn)甘露醇等。

　　3.腎小球疾病　如腎小球腎炎、腎病綜合征、急進(jìn)性腎炎、肺出血腎炎綜合征、血清病等。

　　4.急性間質(zhì)性腎炎

　　5.腎血管性疾患　如腎動(dòng)脈栓塞和血栓形成腹主動(dòng)脈瘤、腎靜脈血栓形成等。

　　腎后性急性腎衰竭

　　1.輸尿管結(jié)石

　　2.尿道梗阻　見于結(jié)石狹窄后尿道瓣膜。

　　3.膀胱頸梗阻

　　4.前列腺增生肥大和腫瘤

　　5.膀胱腫瘤或膀胱內(nèi)積血塊

　　6.婦科疾患　盆腔腫瘤壓迫

　　7.神經(jīng)源性膀胱

　　本質(zhì)：尿路阻塞

　　臨床表現(xiàn)

　　少尿期

　　(1)少尿或無(wú)尿：一般持續(xù)1～2周。

　　每日尿量持續(xù)少于400ml為少尿，少于100ml為無(wú)尿。尿色深而混濁，尿內(nèi)有蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞及其碎片和顆粒管型。尿比重常為1.010～1.015。

　　成人正常：1.015 ～1.025

　　少尿低比重尿

　　臨床表現(xiàn)：少尿期

　　(2)進(jìn)行性氮質(zhì)血癥：

　　血肌酐絕對(duì)值每日升高44.2μmol/L，或在24～72小時(shí)內(nèi)血肌酐相對(duì)值增加25%～100%。在創(chuàng)傷、高熱等情況時(shí)，血尿素氮、肌酐、鉀和有機(jī)酸的濃度增長(zhǎng)較迅速。

　　血肌酐

　　(3)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：

　　表現(xiàn)為水過(guò)多，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性心衰、肺水腫或腦水腫;心力衰竭是本病的主要死因之一。

　　高鉀血癥可誘發(fā)各種心律失常，重者心室顫動(dòng)、心跳驟停;高血鉀癥是急性腎衰竭最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是起病第一周死亡最常見的原因。代謝性酸中毒;高磷、低鈣、低鈉、低氯血癥。

　　(4)其他表現(xiàn)：

　　高血壓、心力衰竭、心律失常、心包炎等心血管表現(xiàn);

　　惡心、嘔吐、腹瀉、食欲減退等消化癥狀甚至消化道出血;

　　常伴有肺部、尿路感染，以及其他重要臟器的衰竭。

　　2.多尿期

　　尿量增加的速度較快，經(jīng)5～7日左右達(dá)到多尿高峰，甚至每日尿量可達(dá)3000～5000ml或更多，是腎功能開始恢復(fù)的標(biāo)志。多尿期血尿素氮、肌酐等隨尿量增多而逐漸下降，尿毒癥癥狀也隨之好轉(zhuǎn)。此期仍易發(fā)生感染、心血管并發(fā)癥和上消化道出血等。此期持續(xù)1～3周。

　　3.恢復(fù)期

　　病人尿量正常，病情穩(wěn)定，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)平穩(wěn)。

　　輔助檢查

　　1.血液檢查�、佥p至中度貧血，白細(xì)胞增多，血小板減少。②血尿素氮和肌酐：無(wú)并發(fā)癥時(shí)，每日血尿素氮約上升3.6～7.1mmol/L、血肌酐約上升44.2～88.4μmol/L;在高分解狀態(tài)時(shí)，每日血肌酐可升高176.8μmol/L或以上。

　　③電解質(zhì)：血清鉀升高>5.5mmol/L。血清鈉正�；蚱�低，血清鈣降低，血清磷升高。

　　④血pH：低于7.35。

　　磷鉀高，鈉鈣低

　　2.尿液檢查

　�、倌蛄浚荷倌蛐停�每日尿量在400ml以下。

　�、谀虺Ｒ�(guī)：外觀渾濁，尿色深;尿比重低且固定，在1.015以下;尿沉渣鏡檢可見腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型、顆粒管型及少許紅細(xì)胞、白細(xì)胞等。

　�、勰驖B透濃度與血滲透濃度之比：低于1:1。

　　④尿肌酐與血肌酐之比：常低于10。⑤尿鈉：增高。

　�、弈I衰指數(shù)：常大于2。

　　(尿鈉*血肌酐)/尿肌酐

　　正常值：1以下

　　治療原則

　　1.積極治療原發(fā)病、去除病因。

　　2.少尿期　保持液體平衡，一般采用“量出為入”的原則，每日進(jìn)水量為一天液體總排出量加500ml。予以高糖、適量脂肪及限制蛋白飲食;注重鉀平衡、糾正酸中毒、積極控制感染。

　　3.多尿期　最初1～2天仍按少尿期的治療原則處理。尿量明顯增多后注重水及電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)，尤其是鉀的平衡。

　　4.恢復(fù)期的治療　除繼續(xù)病因治療外，一般無(wú)需特殊治療，注重營(yíng)養(yǎng)，避免使用損害腎臟的藥物。

　　護(hù)理問(wèn)題

　　1.體液過(guò)多　與急性腎衰竭致腎小球?yàn)V過(guò)功能受損、水分控制不嚴(yán)有關(guān)。

　　2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)　低于機(jī)體需要量 與營(yíng)養(yǎng)的攝入不足及透析等原因有關(guān)。

　　3.有感染的危險(xiǎn)　與飲食限制限制蛋白質(zhì)攝入、機(jī)體抵抗力低下及透析有關(guān)。

　　4.潛在并發(fā)癥　高鉀血癥、代謝性酸中毒、高血壓腦病、急性左心衰竭、心律失常、DIC、多臟器功能衰竭。

　　護(hù)理措施

　　1.一般護(hù)理

　　2.飲食護(hù)理

　　(1)限制蛋白質(zhì)攝入，可給予高生物效價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(如瘦肉、魚、禽、蛋、奶類)飲食，每日每千克體重0.8g;接受透析的病人給予高蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入量為每日每千克體重1.0～1.2g。

　　優(yōu)質(zhì)低蛋白

　　(2)保證熱量供給：

　　低蛋白飲食的病人需注意提供足夠的熱量，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，保持機(jī)體的正氮平衡。熱量供給一般為每日每千克體重135～145kJ，主要由碳水化合物和脂肪供給。為攝入足夠的熱量，可食用植物油和糖，并注意供給富含維生素C、維生素B族和葉酸的食物。必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。

　　(3)維持水平衡：

　　少尿期應(yīng)嚴(yán)格計(jì)算24小時(shí)的出入液量，按照“量出為入”的原則補(bǔ)充入液量。

　　(4)減少鉀的攝入：盡量避免食用含鉀多的食物，如白菜、蘿卜、榨菜、橘子、香蕉、梨、桃、葡萄、西瓜等。

　　3.病情觀察

　�、賴�(yán)格記錄病人24小時(shí)的液體出入量，入量包括飲水量、補(bǔ)液量、食物所含水量等，出量包括尿量、嘔吐物、糞便、透析的超濾液量等。

　�、诙ㄆ跍y(cè)量病人的生命體征、意識(shí)變化。

　�、塾^察水腫的情況，包括水腫的分布、部位、特點(diǎn)、程度及消長(zhǎng)等，定期測(cè)量病人的體重、腹圍，觀察病人有無(wú)出現(xiàn)胸腔積液、腹腔積液及水中毒或稀釋性低鈉血癥的癥狀。

　　④觀察病人有無(wú)出現(xiàn)呼吸道、泌尿道、皮膚、膽道、血液等部位感染的征象。

　�、菖浜厢t(yī)生做好腎功能各項(xiàng)指標(biāo)和血鈉、血鉀、血鈣、血磷，血pH等變化的觀察，并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)以及早發(fā)現(xiàn)高鉀血癥。

　�、薇O(jiān)測(cè)重要器官的功能情況，如有無(wú)上消化道出血，心衰，肺梗死，高血壓腦病等表現(xiàn)。

　　4.用藥護(hù)理

　　發(fā)生高血鉀時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行緊急處理：

　�、倭⒓唇�立血管輸液通道。

　�、陟o脈滴注5%碳酸氫鈉100～200ml，尤其適用于伴代謝性酸中毒者;或緩慢靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml，以拮抗鉀離子對(duì)心肌及其他組織的毒性作用;或靜滴25%葡萄糖300ml+胰島素15U，以促進(jìn)糖原合成，使鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)。

　�、垅c型離子交換樹脂20～30g加入25%山梨醇100～200ml作高位保留灌腸。

　　5.防治感染

　　常見呼吸道、尿路、血液、膽道、皮膚等部位的感染。

　　①盡量將病人安置在單人房間，做好病室的清潔消毒，減少探視人員和時(shí)間。

　�、谧⒁鉄o(wú)菌操作，透析的各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，置管處每日嚴(yán)格按無(wú)菌原則進(jìn)行換藥。需留置尿管的病人應(yīng)加強(qiáng)消毒、定期更換尿管和進(jìn)行尿液檢查。

　�、蹍f(xié)助臥床病人定期翻身，防止壓瘡和肺部感染的發(fā)生;協(xié)助做好口腔護(hù)理。

　　健康教育

　　1.向病人及家屬講述急性腎衰竭的臨床過(guò)程和早期透析治療的重要性，以減輕其不安和恐懼的心理，指導(dǎo)病人保持樂(lè)觀情緒，配合治療和護(hù)理。

　　2.告知病人與家屬有關(guān)的家庭護(hù)理知識(shí)，①恢復(fù)期病人應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意合理膳食，如勿食過(guò)咸和含鉀高的食物，增強(qiáng)體質(zhì)，適當(dāng)鍛煉;②注意個(gè)人清潔衛(wèi)生，注意保暖，防止受涼、受潮，注意預(yù)防呼吸道、皮膚感染;③不使用對(duì)腎功能有害的藥物，盡量避免行使用大劑量造影劑的X線檢查;④避免妊娠、手術(shù)、外傷等;⑤定期門診隨訪，監(jiān)測(cè)腎功能、尿量等。

　　重點(diǎn)小結(jié)

　　1.病因：

　　腎前性(心臟原因;血液丟失;體液丟失)

　　腎性(腎小管損傷為主，藥物、毒物)

　　腎后性(尿路堵塞)

　　2.臨床表現(xiàn)(少尿期--多尿期--恢復(fù)期)

　　少尿期：①少尿(400)低比重尿②血肌酐絕對(duì)值每日升高44.2μmol/L③高血鉀癥是急性腎衰竭最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是起病第一周死亡最常見的原因。

　　多尿期：腎功能開始恢復(fù)的標(biāo)志。

　　3.護(hù)理、治療：

　　量出為入(出量+500)

　　優(yōu)質(zhì)蛋白低鉀飲食

　　高鉀處理

　　(10%葡萄糖酸鈣;葡萄糖+胰島素;5%碳酸氫鈉)