慢性腎衰竭病人的護(hù)理

　　概述

　　慢性腎衰竭是指各種原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟病進(jìn)行性進(jìn)展引起腎小球濾過率下降和腎功能損害，出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留引起全身各系統(tǒng)癥狀，水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)的一組臨床綜合征。

　　腎功能損害

　　1.毒素排不出去——尿毒素堆積

　　2.水濾過差——高血容量

　　3.電解質(zhì)、酸堿紊亂---高鉀、酸中毒

　　病因

　　1.原發(fā)性腎臟疾病　如腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎。

　　2.繼發(fā)于全身疾病的腎臟病變　如糖尿病腎病、高血壓腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎病和過敏性紫癜腎。

　　3.慢性尿路梗阻性腎病　如結(jié)石、前列腺增生等。

　　4.先天性疾病　如多囊腎、遺傳性腎炎、腎發(fā)育不良等。

　　我國以慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病較多見。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.毒素排不出去——尿毒素堆積

　　2.濾過差——高血容量

　　3.電解質(zhì)酸堿平衡紊亂

　　多系統(tǒng)多器官損害

　　1.消化系統(tǒng)

　　食欲減退、腹部不適，是最早、最常出現(xiàn)的癥狀

　　此外病人多有惡心、嘔吐、呃逆、腹瀉、消化道出血、口腔尿臭味。

　　2.心血管系統(tǒng)

　　(1)高血壓：大部分病人有不同程度的高血壓，主要與水鈉潴留有關(guān)，部分也與腎素活性增高有關(guān)。

　　(2)心力衰竭：是尿毒癥病人最常見死亡原因。與高血壓、水鈉潴留、貧血、尿毒癥性心肌病等有關(guān)。

　　(3)尿毒癥性心包炎：

　　表現(xiàn)為胸痛、心前區(qū)可聽到心包摩擦音，多與尿毒癥毒素沉著有關(guān)。

　　(4)動脈粥樣硬化：

　　病人常有高甘油三酯血癥及輕度膽固醇升高。

　　3.呼吸系統(tǒng)

　　酸中毒時呼吸深而長。代謝產(chǎn)物潴留可引起尿毒癥性支氣管炎、胸膜炎、肺炎。

　　4.血液系統(tǒng)

　　貧血主要原因是由于紅細(xì)胞生成素減少，同時伴有缺鐵，營養(yǎng)不良，出血等因素可加重貧血。并有出血現(xiàn)象，如鼻出血、嚴(yán)重嘔血及便血。

　　腎性貧血

　　5.精神、神經(jīng)系統(tǒng)

　　腎衰早期常精神萎靡、疲乏、失眠，逐漸出現(xiàn)精神異常，幻覺、抑郁、淡漠，嚴(yán)重者昏迷。

　　6.骨骼系統(tǒng)

　　慢性腎衰可引起腎性骨營養(yǎng)不良癥，又稱腎性骨病。病人可骨酸痛、行走不便等。腎性骨病是由于缺乏活性維生素D3，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、營養(yǎng)不良等因素引起。

　　7.皮膚表現(xiàn)　皮膚失去光澤，干燥、脫屑，尿素隨汗在皮膚排出，可形成尿素霜，刺激皮膚引起瘙癢，有時難以忍受，皮膚瘙癢也與甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起的鈣沉著于皮膚有關(guān)。

　　8.性功能障礙　女性病人月經(jīng)不規(guī)則甚至閉經(jīng)。男性病人常有陽痿現(xiàn)象。

　　9.代謝紊亂　尿毒癥時毒素可干擾胰島素作用，加強外周組織對胰島素的抵抗性，表現(xiàn)空腹血糖輕度升高，糖耐量異常。因長期惡心、嘔吐使蛋白質(zhì)攝入不足，出現(xiàn)負(fù)氮平衡及低蛋白血癥。

　　10.繼發(fā)感染　以肺部及泌尿系統(tǒng)感染多見。

　　11.水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

　　(1)晚期病人尿量可少于400ml/d。引起水、鈉潴留，出現(xiàn)水腫、高血壓甚至心力衰竭。

　　(2)終末期病人常發(fā)生高血鉀。

　　(3)酸中毒，尿毒癥病人都有輕、重不等的代謝性酸中毒。

　　少尿，高鉀，酸中毒

　　(4)低鈣血癥與高磷血癥

　　由于尿磷排出減少，出現(xiàn)高磷血癥。鈣缺乏主要與鈣攝入不足，活性維生素D缺乏，高磷血癥等多種因素有關(guān)。

　　輔助檢查

　　1.血常規(guī)　血紅蛋白多在80g/L以下，最低達(dá)20g/L。白細(xì)胞與血小板正�；蚱�低。

　　2.尿常規(guī)　尿蛋白+～+++，晚期可陰性。蠟樣管型對診斷有意義。尿量可正常但夜尿多，尿比重低，嚴(yán)重者尿比重固定在1.010～1.012。

　　3.腎功能檢查

　　血肌酐、尿素、尿酸增高;內(nèi)生肌酐清除率降低，是腎衰竭的敏感指標(biāo);血鈣偏低，血磷增高。有代謝性酸中毒等。

　　B型超聲：

　　示雙腎體積小，腎萎縮，腎圖示雙腎功能明顯受損。

　　小結(jié)：慢性腎衰特點

　　1.血液檢測：肌酐、尿素氮升高，肌酐清除率降低。

　　2.B超：腎萎縮。

　　3.多系統(tǒng)多器官表現(xiàn)

　�、傧�化系統(tǒng)癥狀(是最早、最常出現(xiàn)的癥狀);

　�、诟哐獕骸⑿乃�(最常見死因);

　�、鬯嶂卸緯r呼吸深長;

　�、苌窠�(jīng)系統(tǒng)癥狀;

　�、菽I性貧血(紅細(xì)胞生成素EPO不足);

　　⑥腎性骨病(甲旁亢)

　�、咚釅A平衡電解質(zhì)紊亂(酸中毒、低鈣、高磷、高鉀)。

　　治療原則

　　(一)治療

　　原發(fā)病和糾正加重腎衰的可逆因素是關(guān)鍵。如防止水電解質(zhì)紊亂、感染、尿路梗阻、心力衰竭等。

　　飲食選用優(yōu)質(zhì)低蛋白質(zhì)如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等，應(yīng)保證供給充足的熱量。并補充多種維生素，限鹽。

　　每日液體入量為前1天出液量加不顯性失水(呼吸、大便等)500ml來計算。

　　(二)對癥治療

　　1.高血壓

　　2.應(yīng)積極控制感染，避免使用腎毒性藥物。

　　3.糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。

　　4.糾正貧血。

　　5.重者如出現(xiàn)心力衰竭等，行血液透析治療。

　　護(hù)理問題

　　1.體液過多　與腎小球濾過功能降低導(dǎo)致水鈉潴留或補液不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。

　　2.營養(yǎng)失調(diào)　低于機體需要量 與氮質(zhì)血癥有關(guān)。

　　3.感染危險　與營養(yǎng)不良、貧血、機體抵抗力下降有關(guān)。

　　4.活動無耐力　與心臟病變、貧血、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)。

　　護(hù)理措施

　　(一)一般護(hù)理

　　1.休息　尿毒癥期應(yīng)臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，當(dāng)出現(xiàn)煩躁不安、抽搐或昏迷時應(yīng)有專人護(hù)理，采取保護(hù)性措施。

　　2.給予高維生素、高熱量、優(yōu)質(zhì)低蛋白，低磷高鈣飲食，主食最好采用麥淀粉。

　　3.心理護(hù)理

　　(二)病情觀察

　　1.意識改變?nèi)缡人�、譫妄、昏迷。

　　2.有無惡心、嘔吐、頑固性呃逆與消化道出血。

　　3.注意血壓、心率與心律，有無心衰及心包摩擦音。

　　4.了解貧血的進(jìn)展及有無出血傾向。

　　5.有無電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，如高血鉀、心律失常。

　　6.觀察體重、尿量變化，以及液體出入量情況，并記錄。

　　(三)對癥護(hù)理

　　1.胃腸道癥狀　注意口腔護(hù)理和飲食調(diào)節(jié)，對頑固性呃逆者可用耳針、針灸或肌內(nèi)注射哌甲酯(利他林)。

　　2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀　應(yīng)安置病人于光線較暗的病室，注意安全，適量使用鎮(zhèn)靜劑。

　　3.心血管系統(tǒng)癥狀

　　(1)高血壓腦病病人需迅速按醫(yī)囑快速降壓、控制抽搐和降低顱內(nèi)壓。并觀察降壓藥物不良反應(yīng)，及時記錄。

　　(2)出現(xiàn)急性肺水腫或嚴(yán)重心律失常時，應(yīng)積極配合搶救。

　　4.造血系統(tǒng)癥狀　有出血傾向應(yīng)避免應(yīng)用抑制凝血藥物如解熱鎮(zhèn)痛劑、右旋糖酐及纖溶藥物，以免誘發(fā)出血，出血嚴(yán)重者除局部止血外，應(yīng)防止局部黏膜受刺激，必要時可輸鮮血。

　　5.少尿、高鉀血癥

　　(1)觀察血鉀檢驗和心電圖情況，及時與醫(yī)師取得聯(lián)系。

　　(2)采集血鉀標(biāo)本時針筒要干燥，采血部位結(jié)扎勿過緊，血取出后沿試管壁注入，以防溶血，影響檢驗結(jié)果。

　　(3)忌進(jìn)含鉀量高的食物和藥物(鉀鹽青霉素、螺內(nèi)酯)。

　　(4)忌輸庫血，因庫血含鉀量較高(貯存5～8天，每1000ml血液的血漿中含有22mmol的鉀)。

　　健康教育

　　1.向病人及家屬介紹慢性腎衰竭的臨床過程和治療的進(jìn)展，告知透析治療的重要性。

　　2.指導(dǎo)病人保持樂觀情緒，避免受涼、受濕。

　　3.注意個人衛(wèi)生，注意預(yù)防呼吸道、皮膚感染，皮膚癢時切勿用力搔抓，以免破損引起感染。注意會陰部的清潔衛(wèi)生。

　　4.強調(diào)合理飲食的重要性，尤其是蛋白質(zhì)的合理攝入和鈉、鉀的限制。

　　5.適當(dāng)?shù)幕顒樱�以增強機體的抵抗力，避免勞累和重體力活動。

　　6.告知病人必須遵醫(yī)囑用藥，避免使用腎毒性藥物，如氨基糖苷類抗生素等。

　　7.定期復(fù)查腎功能、血清電解質(zhì)等，準(zhǔn)確記錄每日的尿量、血壓、體重。

　　重點小結(jié)

　　1.多系統(tǒng)多器官表現(xiàn)

　�、傧�化系統(tǒng)癥狀(是最早、最常出現(xiàn)的癥狀);

　�、诟哐獕骸⑿乃�(最常見死因);

　�、鬯嶂卸緯r呼吸深長;

　　④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;

　�、菽I性貧血(紅細(xì)胞生成素EPO不足);

　　⑥腎性骨病(甲旁亢)

　�、咚釅A平衡電解質(zhì)紊亂(酸中毒、低鈣、高磷、高鉀)。

　　2.治療：高維生素、高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白，低磷高鈣飲食