妊娠期婦女的護(hù)理

　　妊娠是胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長(zhǎng)的過程。自精子與卵細(xì)胞結(jié)合成受精卵開始，孕卵在宮腔著床，直至胎兒及其附屬物發(fā)育成熟、排出之前的這一段時(shí)間稱為妊娠期。臨床孕周從末次月經(jīng)第一天算起，一般為280天左右，即40孕周。

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　　一、妊娠生理

　　二、妊娠期母體變化

　　三、妊娠診斷

　　四、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位

　　五、產(chǎn)前檢查

　　六、妊娠期常見癥狀及其護(hù)理

　　一、妊娠生理

　　(一)受精與著床

　　1.受精　已獲能的精子和成熟的卵子相結(jié)合的過程稱為受精。包括以下三個(gè)過程：精子獲能，受精過程，受精卵的輸送與發(fā)育。

　　2.著床　晚期囊胚侵

　　入子宮內(nèi)膜的過程。

　　(二)胎兒附屬物的形成與功能　胎兒附屬物是指胎兒以外的組織，包括胎盤、胎膜、臍帶和羊水。

　　1.胎盤的形成、結(jié)構(gòu)與功能

　　(1)胎盤的形成

　　(2)胎盤的結(jié)構(gòu)

　　(1)胎盤的形成：

　　胎盤由羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜組成。

　　是母體與胎兒間進(jìn)行物質(zhì)交換的重要器官。

　　(2)胎盤的結(jié)構(gòu)：

　　妊娠足月胎盤呈圓形或橢圓形盤狀，重450～650g，

　　胎盤分為母面與子面。

　　(3)胎盤的功能

　　1)氣體交換。

　　2)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)。

　　3)排出胎兒代謝產(chǎn)物。

　　4)防御功能：母血中的免疫物質(zhì)如IgG可以通過胎盤，使胎兒得到抗體，對(duì)胎兒起保護(hù)作用。胎盤的屏障功能很有限，各種病毒可通過胎盤侵襲胎兒。

　　5)合成功能：胎盤能合成數(shù)種激素和酶。

　�、偃私q毛膜促性腺激素(HCG)：

　　在受精后10天左右即可用放射免疫法自母體血清中測(cè)出，至妊娠8～10周分泌達(dá)高峰，持續(xù)1～2周后迅速下降，至妊娠中晚期僅為峰值的10%，直至分娩。

　　成為診斷早孕的敏感方法之一。

　　作用：維持妊娠、營(yíng)養(yǎng)黃體，使子宮內(nèi)膜變?yōu)橥懩ぃ�維持孕卵生長(zhǎng)發(fā)育。

　　②人胎盤生乳素(HPL)：

　　主要功能為：

　　A.促進(jìn)乳腺腺泡發(fā)育，為產(chǎn)后泌乳作準(zhǔn)備;

　　B.促胰島素生成作用，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成;

　　C.抑制母體對(duì)葡萄糖的攝取和利用，使多余葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)給胎兒。

　�、鄞萍に睾驮屑に兀簽殓摅w激素。

　　妊娠早期由卵巢妊娠黃體產(chǎn)生，自妊娠第10周起由胎盤合成。雌、孕激素的主要生理作用為共同參與妊娠期母體各系統(tǒng)的生理變化。

　　④酶：胎盤能合成多種酶，包括縮宮素酶和耐熱性堿性磷酸酶。

　　2.胎膜　胎膜由絨毛膜和羊膜組成。外層為絨毛膜;內(nèi)層為羊膜——半透明的薄膜，與覆蓋胎盤、臍帶的羊膜層相連接。

　　3.臍帶　臍帶是連接胎兒與胎盤的帶狀器官，一端連于胎兒腹壁臍輪，另一端附著于胎盤子面。妊娠足月胎兒的臍帶長(zhǎng)約30～100cm。內(nèi)有一條管腔較大、管壁較薄的臍靜脈和兩條管腔較小、管壁較厚的臍動(dòng)脈。臍靜脈帶有來自胎盤氧含量較高、營(yíng)養(yǎng)較豐實(shí)的血液進(jìn)入胎體。臍動(dòng)脈帶有來自胎兒氧含量較低的混合血，注入胎盤與母血進(jìn)行物質(zhì)交換。胎兒通過臍帶血液循環(huán)與母體進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)和代謝物質(zhì)的交換。

　　4.羊水　羊水為充滿于羊膜囊內(nèi)的液體。

　　量：正常足月妊娠羊水量約為800ml。

　　來源：妊娠早期——母體血清透析液。妊娠中期以后——胎兒尿液。

　　功能：①保護(hù)胎兒：防止粘連;保持恒溫。②保護(hù)母體：擴(kuò)張宮頸口;減少感染。

　　(三)胎兒發(fā)育及生理特點(diǎn)

　　1.胎兒發(fā)育

　　在妊娠8周前稱胚胎;從妊娠第9周起稱胎兒。

　　妊娠8周末：胚胎初具人形，超聲顯像可見早期心臟形成并有搏動(dòng)。

　　妊娠12周末：外生殖器已發(fā)育，部分可分辨性別。

　　妊娠16周末：從外生殖器可確定胎兒性別。頭皮已長(zhǎng)出毛發(fā)。部分孕婦自覺有胎動(dòng)。

　　妊娠20周末：全身覆有胎脂并有毳毛，開始出現(xiàn)排尿及吞咽運(yùn)動(dòng)。自20周至滿28周前娩出的胎兒，稱為有生機(jī)兒。

　　妊娠24周末：各臟器均已發(fā)育，皮下脂肪開始沉積，出現(xiàn)眉毛及眼毛。

　　妊娠28周末：皮下脂肪沉積不多，皮膚粉紅色。可以有呼吸運(yùn)動(dòng)，此期出生者易患特發(fā)性呼吸窘迫綜合征。若能加強(qiáng)護(hù)理，可以存活。

　　妊娠32周末：面部毳毛已脫。

　　妊娠36周末：胎兒身長(zhǎng)約45cm，體重約2500g，皮下脂肪發(fā)育良好，毳毛明顯減少，指(趾)甲已達(dá)指(趾)尖。出生后能啼哭及吸吮，生活力良好。

　　妊娠40周末：胎兒已成熟，身長(zhǎng)約50cm，體重約3400g或以上。體形外觀豐滿，皮膚粉紅色，男性胎兒睪丸已降至陰囊內(nèi)，女性胎兒大小陰唇發(fā)育良好。出生后哭聲響亮，吸吮能力強(qiáng)，能很好存活。

　　2.胎兒的生理特點(diǎn)　胎兒循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)供給和代謝產(chǎn)物排出均需由臍血管經(jīng)過胎盤、母體來完成。

　　二、妊娠期母體變化

　　(一)生理變化

　　(二)心理變化

　　(一)生理變化

　　1.生殖系統(tǒng)

　　(1)子宮

　　1)子宮體：明顯增大變軟，晚期子宮呈不同程度右旋。

　　2)子宮峽部：是子宮體與子宮頸之間最狹窄的部分，非孕時(shí)長(zhǎng)約1cm，形成子宮下段，臨產(chǎn)時(shí)可達(dá)7～10cm。

　　3)子宮頸：呈紫藍(lán)色，黏稠的黏液塞防止細(xì)菌侵入。

　　4)陰道：陰道黏膜著色，陰道分泌物增多成糊狀。

　　5)外陰

　　(2)卵巢：妊娠期略增大，停止排卵。一側(cè)卵巢可見妊娠黃體，妊娠黃體于妊娠10周前產(chǎn)生雌激素及孕激素，以維持妊娠，于妊娠10周后由胎盤取代。

　　(3)輸卵管

　　2.乳房

　　妊娠早期開始增大，充血明顯。孕婦自覺乳房發(fā)脹，乳頭增大、變黑，易勃起。乳暈變黑，乳暈上的皮脂腺肥大形成散在的結(jié)節(jié)狀小隆起，稱蒙氏結(jié)節(jié)。妊娠末期，尤其在接近分娩期擠壓乳房時(shí)，可有數(shù)滴稀薄黃色液體溢出稱初乳。

　　3.循環(huán)及血液系統(tǒng)

　　循環(huán)血容量于妊娠6周起開始增加，至妊娠32～34周達(dá)高峰，約增加40%～45%。

　　血漿增加多于紅細(xì)胞增加，血液稀釋，出現(xiàn)妊娠生理性貧血。

　　心排出量約自妊娠10周開始增加，至妊娠32～34周達(dá)高峰，維持此水平直至分娩。臨產(chǎn)后，特別在第二產(chǎn)程期間，心排出量顯著增加。心率每分鐘增加10～15次。

　　如孕婦合并心臟病，在妊娠32～34周、分娩期(尤其是第二產(chǎn)程)及產(chǎn)褥期最初3天內(nèi)，易發(fā)生心衰。

　　妊娠期盆腔血液回流至下腔靜脈的血量增加，右旋增大的子宮壓迫下腔靜脈使血液回流受阻，若長(zhǎng)時(shí)間處于仰臥位姿勢(shì)，可引起回心血量減少，心排出量降低，血壓下降，稱仰臥位低血壓綜合征。

　　妊娠期血液處于高凝狀態(tài)，血小板數(shù)無明顯改變。

　　4.泌尿系統(tǒng)

　　自妊娠中期，由于孕激素的作用，腎盂及輸尿管輕度擴(kuò)張，輸尿管有尿液逆流現(xiàn)象，孕婦易患急性腎盂腎炎，以右側(cè)多見。

　　5.呼吸系統(tǒng)　妊娠后期以胸式呼吸為主，氣體交換保持不減。

　　6.消化系統(tǒng)　妊娠早期(停經(jīng)6周左右)，約50%的婦女出現(xiàn)不同程度的早孕反應(yīng)。腸蠕動(dòng)減弱，易便秘。

　　7.內(nèi)分泌系統(tǒng)

　　妊娠期間卵巢內(nèi)的卵泡不再發(fā)育成熟，也無排卵。

　　垂體催乳激素逐漸增量，促進(jìn)乳腺發(fā)育，為產(chǎn)后泌乳作準(zhǔn)備。

　　8.其他

　　(1)皮膚：色素沉著;隨妊娠子宮增大，孕婦腹壁皮膚彈力纖維斷裂，使腹壁皮膚出現(xiàn)紫色或淡紅色不規(guī)則平行的裂紋，稱妊娠紋。

　　(2)體重：13周前體重?zé)o明顯變化。以后平均每周增加350g，直至妊娠足月時(shí)體重平均增加12.5kg。

　　(二)心理變化

　　1.孕婦常見的心理反應(yīng)

　　(1)驚訝和震驚。

　　(2)矛盾心理。沒有“拒絕”

　　(3)接受。

　　(4)情緒不穩(wěn)定。

　　(5)內(nèi)省。

　　2.孕婦的心理調(diào)節(jié)

　　美國(guó)心理學(xué)家魯賓(Rubin，1984)提出妊娠期孕婦為接受新生命的誕生，維持個(gè)人及家庭的功能完整，必須完成四項(xiàng)孕期母性心理發(fā)展任務(wù)：

　　(1)確保自己及胎兒能安全順利地度過妊娠期。

　　(2)促使家庭重要成員接受新生兒。

　　(3)學(xué)習(xí)為孩子貢獻(xiàn)自己。

　　(4)情緒上與胎兒連成一體。

　　三、妊娠診斷

　　根據(jù)妊娠不同時(shí)期的特點(diǎn)，臨床將妊娠全過程共40周。

　　分為3個(gè)時(shí)期：

　　妊娠12周末以前稱早期妊娠，

　　第13～27周末稱中期妊娠;

　　第28周及其后稱晚期妊娠。

　　(一)早期妊娠診斷

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)停經(jīng)：停經(jīng)是妊娠最早、最重要的癥狀。

　　(2)早孕反應(yīng)：約50%婦女于停經(jīng)6周左右出現(xiàn)早孕反應(yīng)。早孕反應(yīng)多于妊娠12周左右自行消失。

　　(3)尿頻：妊娠早期因增大的子宮壓迫膀胱而引起，至妊娠12周左右，尿頻癥狀自然消失。

　　(4)乳房：自妊娠8周起，在雌、孕激素的影響下，乳房逐漸增大。孕婦自覺乳房輕度脹痛及乳頭刺痛，出現(xiàn)蒙氏結(jié)節(jié)。

　　(5)婦科檢查：子宮增大、變軟，妊娠6～8周，陰道黏膜及宮頸充血，呈紫藍(lán)色。陰道檢查子宮隨停經(jīng)月份而逐漸增大，子宮峽部極軟，子宮體與子宮頸似不相連，稱黑加征。

　　2.輔助檢查

　　(1)妊娠試驗(yàn)：可用免疫放射法測(cè)定受檢者血液中HCG升高，臨床中用早早孕試紙法檢測(cè)受檢者尿液，結(jié)果陽性結(jié)合臨床表現(xiàn)可以診斷為妊娠。

　　(2)超聲檢查：是檢查早期妊娠快速準(zhǔn)確的方法。

　　(3)黃體酮試驗(yàn)：對(duì)月經(jīng)過期可疑早孕婦女，每日肌注黃體酮20mg，連用3～5天，若停藥后超過7天仍未出現(xiàn)陰道流血，則早期妊娠的可能性很大。

　　(4)基礎(chǔ)體溫測(cè)定：雙相型體溫的婦女，停經(jīng)后高溫相持續(xù)18天不見下降者，早期妊娠的可能性大。

　　(二)中晚期妊娠的診斷

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)有早期妊娠經(jīng)過，

　　自覺腹部逐漸增大，

　　自感胎動(dòng)，

　　觸及胎體，

　　聽診有胎心音，

　　易確診。

　　(2)子宮增大：子宮隨妊娠進(jìn)展逐漸增大。

　　手測(cè)子宮底高度或尺測(cè)恥上子宮高度，可以判斷子宮大小與妊娠周數(shù)是否相符。

　　(3)胎動(dòng)：胎兒在子宮內(nèi)沖擊子宮壁的活動(dòng)稱胎動(dòng)，孕婦于妊娠18～20周時(shí)開始自覺胎動(dòng)，胎動(dòng)每小時(shí)約3～5次。

　　(4)胎心音：妊娠18～20周用胎心聽筒在孕婦腹壁上可聽到胎心音，每分鐘110～160次。

　　2.輔助檢查

　　(1)超聲檢查：

　　B型超聲能顯示胎兒數(shù)目、胎產(chǎn)式、胎心搏動(dòng)和胎盤位置，且能測(cè)量胎頭雙頂徑，觀察胎兒有無體表畸形。

　　超聲多普勒法能探出胎心音、胎動(dòng)音、臍帶血流音及胎盤血流音。

　　四、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位

　　1.胎產(chǎn)式

　　胎兒身體縱軸與母體身體縱軸之間的關(guān)系稱胎產(chǎn)式。兩軸平行者稱縱產(chǎn)式。兩軸垂直者稱橫產(chǎn)式。兩軸交叉者稱斜產(chǎn)式。

　　2.胎先露

　　最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分稱胎先露，縱產(chǎn)式有頭先露、臀先露，橫產(chǎn)式有肩先露。偶見頭先露或臀先露與胎手或胎臀同時(shí)入盆，稱復(fù)合先露。

　　3.胎方位

　　胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系稱胎方位，簡(jiǎn)稱胎位。枕先露以枕骨，面先露以頦骨，臀先露以骶骨，肩先露以肩胛骨為指示點(diǎn)。

　　五、產(chǎn)前檢查

　　產(chǎn)前檢查從確診早孕開始，妊娠28周前每4周檢查一次，妊娠28周后每2周查一次，妊娠36周后每周查一次。凡屬高危妊娠者，應(yīng)酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。

　　(一)病史

　　1.健康史

　�、賯�(gè)人資料。②既往史。③月經(jīng)史。④家族史。⑤丈夫健康狀況。

　　2.孕產(chǎn)史

　　3.預(yù)產(chǎn)期推算

　　了解末次月經(jīng)(LMP)的日期以推算預(yù)產(chǎn)期(EDC)。計(jì)算方法為：末次月經(jīng)第1天起，月份減3或加9，日期加7。如為陰歷，月份仍減3或加9，但日期加15。

　　實(shí)際分娩日期與推算的預(yù)產(chǎn)期可以相差1～2周。

　　(二)身體評(píng)估

　　1.全身檢查

　　2.產(chǎn)科檢查：

　　(1)腹部檢查：排尿后，孕婦仰臥于檢查床上,頭部稍抬高，雙腿略屈曲分開，放松腹肌。檢查者站在孕婦右側(cè)。

　　1)視診：注意腹形及大小，腹部有無妊娠紋、手術(shù)瘢痕和水腫。

　　2)觸診：用四步觸診法檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位及先露是否銜接。

　　3)聽診：胎心音在靠近胎背側(cè)上方的孕婦腹壁上聽得最清楚。

　　枕先露時(shí)，胎心音在臍下方右或左側(cè);

　　臀先露時(shí)，胎心音在臍上方右或左側(cè);

　　肩先露時(shí)，胎心音在臍部下方聽得最清楚。

　　(2)骨盆測(cè)量

　　分為骨盆外測(cè)量和骨盆內(nèi)測(cè)量?jī)煞N。(已講)

　　(3)陰道檢查：妊娠最后一個(gè)月以及臨產(chǎn)后，如確實(shí)需要，則需外陰消毒及戴消毒手套。

　　(4)肛診：可以了解胎先露部、骶骨前面彎曲度、坐骨棘及坐骨切跡寬度以及骶骨關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

　　(5)繪制妊娠圖：將各項(xiàng)檢查結(jié)果如血壓、體重、宮高、腹圍、胎位、胎心率等填于妊娠圖中，繪成曲線圖，觀察動(dòng)態(tài)變化。

　　(三)心理社會(huì)評(píng)估

　　1.妊娠早期重點(diǎn)評(píng)估孕婦對(duì)妊娠的態(tài)度，有哪些影響因素。評(píng)估孕婦對(duì)妊娠的接受程度。

　　2.妊娠中、晚期評(píng)估孕婦對(duì)妊娠有無不良的情緒反應(yīng)、丈夫?qū)Υ舜稳焉锏膽B(tài)度、孕婦的家庭經(jīng)濟(jì)情況、居住環(huán)境、宗教信仰以及孕婦在家庭中的角色等。

　　六、妊娠期常見癥狀及其護(hù)理

　　(―)臨床表現(xiàn)

　　1.惡心、嘔吐　約50%孕婦在妊娠6周左右出現(xiàn)惡心、晨起嘔吐等早孕反應(yīng)，12周左右消失。

　　2.尿頻、尿急、白帶增多　于妊娠初3個(gè)月及末3個(gè)月明顯，是妊娠期正常的生理變化。

　　3.下肢水腫及下肢、外陰靜脈曲張　孕婦在妊娠后期常有踝部及小腿下半部輕度水腫，經(jīng)休息后消退，屬正�，F(xiàn)象。

　　4.便秘

　　5.腰背痛

　　6.下肢肌肉痙攣　是孕婦缺鈣的表現(xiàn)，發(fā)生于小腿腓腸肌，于妊娠后期多見，常在夜間發(fā)作。

　　7.仰臥位低血壓綜合征　長(zhǎng)時(shí)間取仰臥姿勢(shì)，由于增大的妊娠子宮壓迫下腔靜脈，使回心血量及心排出量驟然減少，出現(xiàn)低血壓。

　　8.貧血

　　9.失眠

　　(二)護(hù)理措施

　　1.常見癥狀的護(hù)理

　　(1)惡心、嘔吐：應(yīng)避免空腹，少量多餐;食用清淡食物;給予精神鼓勵(lì)和支持。妊娠劇吐需住院治療。

　　(2)尿頻、尿急：若妊娠子宮壓迫所致，且無任何感染跡象，則不必處理，此現(xiàn)象產(chǎn)后可逐漸消失。

　　(3)白帶增多：囑孕婦保持外陰部清潔。

　　(4)水腫：囑孕婦左側(cè)臥位，下肢墊高15°，避免長(zhǎng)時(shí)間地站或坐，以免加重水腫的發(fā)生。適當(dāng)限制孕婦對(duì)鹽的攝入，但不必限制水分。

　　(5)下肢及外陰靜脈曲張：注意時(shí)常抬高下肢。

　　(6)便秘：應(yīng)養(yǎng)成每日定時(shí)排便的良好習(xí)慣，大便通暢，不可隨便使用大便軟化劑或輕瀉劑。

　　(7)腰背痛：指導(dǎo)孕婦穿低跟鞋。

　　(8)下肢肌肉痙攣：遵醫(yī)囑口服鈣劑。

　　(9)仰臥位低血壓綜合征：改左側(cè)臥位，使下腔靜脈血流通暢，血壓迅即恢復(fù)正常。

　　(10)失眠：每日?qǐng)?jiān)持戶外活動(dòng)，如散步。睡前用梳子梳頭，溫水洗腳，或喝熱牛奶等有助于入眠。

　　(11)貧血：應(yīng)適當(dāng)增加含鐵食物的攝入，如動(dòng)物肝臟、瘦肉等。如病情需要補(bǔ)充鐵劑，應(yīng)在餐后20分鐘服用，以減輕對(duì)胃腸道的刺激。

　　2.心理護(hù)理

　　了解孕婦對(duì)妊娠的心理適應(yīng)程度，給孕婦提供心理支持，幫助孕婦消除不良情緒。