慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理

　　肺心病概述

　　慢性肺源性心臟病(簡稱慢性肺心病)是由肺組織、肺血管或胸廓慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，產(chǎn)生肺循環(huán)阻力增加、肺動脈壓力增高，使右心負(fù)荷加重，進(jìn)而右心擴(kuò)張和(或)肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病并排除先天性心臟病和左心病變引起者。急性呼吸道感染是慢性肺心病急性發(fā)作的主要誘因，常導(dǎo)致肺、心功能衰竭。

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　　肺動脈壓力升高→右心室肥厚→擴(kuò)張→右心衰竭

　　病因

　　1.支氣管、肺疾病　慢性阻塞性肺疾病(COPD)最為多見，其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核、塵肺、過敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽腫、藥物相關(guān)性肺疾病等。

　　2.胸廓運(yùn)動障礙性疾病　較少見，嚴(yán)重的脊椎后凸、側(cè)凸、脊椎結(jié)核、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、胸膜廣泛粘連及胸廓成形術(shù)后造成的嚴(yán)重胸廓或脊椎畸形，以及神經(jīng)肌肉疾患如脊髓灰質(zhì)炎。

　　3.肺血管疾病　慢性血栓栓塞性肺動脈高壓、肺小動脈炎、累及肺動脈的過敏性肉芽腫病，及原因不明的原發(fā)性肺動脈高壓。

　　4.其他　原發(fā)性肺泡通氣不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暫停綜合征等均可產(chǎn)生低氧血癥，引起肺血管收縮，導(dǎo)致肺動脈高壓，發(fā)展成慢性肺心病。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.肺、心功能代償期

　　(1)癥狀：咳嗽、咳痰、氣急、喘息，活動后感心悸、呼吸困難、乏力、運(yùn)動耐受力下降等。急性感染可加重上述癥狀。

　　(2)體征：

　�、俨煌�程度的發(fā)紺和肺氣腫體征。

　�、谛呐K體征：P2>A2(肺動脈高壓);三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動增強(qiáng)(右心大)。

　　地標(biāo)性體征：P2亢進(jìn)、P2>A2：肺動脈高壓。

　　地標(biāo)性體征：劍突下心臟搏動增強(qiáng)：右心大。

　　代償期小結(jié)

　　1.基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)(慢性咳痰喘)(肺氣腫體征)

　　2.肺動脈高壓表現(xiàn)(P2亢進(jìn))

　　3.右心室增大(劍突下搏動增強(qiáng))

　　2.肺、心功能失代償期

　　(失代償最常見誘因：感染)

　　(1)呼吸衰竭

　　癥狀：①呼吸困難加重，夜間尤甚。

　�、诜涡阅X�。撼Ｓ蓄^痛、白天嗜睡、夜間興奮(早期表現(xiàn)：晝睡夜醒);加重時神志恍惚、譫妄、躁動、抽搐、生理反射遲鈍等(肺性腦病--肺心病患者死亡的首要原因)。

　　體征：明顯發(fā)紺，有球結(jié)膜充血、水腫，嚴(yán)重時可有視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。因高碳酸血癥可出現(xiàn)周圍血管擴(kuò)張的表現(xiàn)，如皮膚潮紅、多汗。

　　(2)右心衰竭：(關(guān)鍵詞：體循環(huán)淤血)

　　心悸、食欲減退、腹脹、惡心等。

　　常見體征有頸靜脈怒張，肝大且有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性(最特異)，下肢水腫，重者可有腹水。

　　3.并發(fā)癥　�？刹�發(fā)肺性腦病、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、心律失常、休克、消化道出血、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等。其中肺性腦病是慢性肺心病死亡的首要原因。

　　小結(jié)失代償：

　�、偈Т鷥斪畛Ｒ娬T因：感染;

　�、诤羲ケ憩F(xiàn)：呼吸困難加重;肺性腦病(主要死因);晝睡夜醒(早期表現(xiàn))，發(fā)紺、球結(jié)膜水腫;

　�、塾倚乃ケ憩F(xiàn)：(下肢水腫、頸靜脈怒張、肝大、消化道癥狀)。

　　輔助檢查

　　X線檢查：①右下肺動脈干擴(kuò)張，其橫徑≥15mm;其橫徑與氣管橫徑比值≥1.07;②肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm;③中央動脈擴(kuò)張，外周血管纖細(xì)，形成“殘根”樣表現(xiàn);④右心室增大征。

　　慢性肺源性心臟病

　　X線正位胸片

　　a.右下肺動脈干增寬

　　b.肺動脈段凸出

　　c.心尖圓隆、上翹

　　心電圖檢查：右心室肥大，肺性P波。低電壓和右束支傳導(dǎo)阻滯。

　　肺性P波與二尖瓣P(guān)波

　　肺性P波：肺心病--右房大，P波高尖

　　二尖瓣P(guān)波：二狹--左房大，P波寬大

　　小結(jié)：二尖瓣型P波與肺性P波

　　右房大：肺性P---P高

　　左房大：二尖瓣P(guān)---P寬

　　記憶：肺在高處

　　超聲心動圖檢查　右室流出道內(nèi)徑≥30mm、右心室內(nèi)徑≥20mm、右心室前壁的厚度增大，左、右心室內(nèi)徑比值<2，右肺動脈內(nèi)徑或肺動脈干及右心房增大。

　　血液檢查　紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高。全血黏度及血漿黏度可增加，合并感染時白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增加。

　　治療原則

　　治肺為本，治心為輔為原則。

　　核心：控制感染+氧療

　　1.急性加重期治療

　　(1)控制感染：參考痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇抗生素。

　　院外感染以革蘭陽性菌占多數(shù)，院內(nèi)感染則以革蘭陰性菌為主。常用的有青霉素類、氨基糖苷類、喹諾酮類及頭孢菌素類抗感染藥物。

　　(2)氧療：糾正缺氧和二氧化碳潴留。通常采用低濃度、低流量持續(xù)給氧，流量1～2L/min，24小時持續(xù)不間斷吸氧。使用止喘、祛痰藥，翻身、背部叩擊、霧化吸入等，是保持氣道通暢的重要措施。

　　(3)控制心力衰竭：

　　利尿劑：避免大量利尿引起的血液濃縮、痰液黏稠，加重氣道阻塞及低血鉀癥。

　　肺心病使用利尿劑是以緩慢、小量、間歇為原則。如氫氯噻嗪25mg，1～3次/日，一般不超過4天，尿多時需加10%枸櫞酸鉀10ml，3次/日。重度或急需者可用呋塞米20mg。

　　(4)強(qiáng)心藥：當(dāng)感染控制和呼吸功能改善后，心衰控制仍不滿意時可加用強(qiáng)心藥。

　　因肺心病病人容易中毒，故使用洋地黃類藥時應(yīng)以快速、小劑量為原則，用藥前要積極糾正缺氧和低鉀血癥，用藥過程中密切觀察藥物毒副反應(yīng)。

　　2.緩解期治療

　　(1)應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法，積極治療原發(fā)病，避免誘因，減少急性發(fā)作，改善心肺功能。

　　(2)提高機(jī)體免疫力，如接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗。

　　(3)家庭氧療，改善呼吸功能。

　　(4)營養(yǎng)療法，有利于增強(qiáng)呼吸肌力、改善缺氧。

　　護(hù)理問題

　　1.氣體交換受損　低氧血癥、CO2潴留、肺血管阻力增高有關(guān)。

　　2.清理呼吸道無效　與呼吸道感染、痰黏稠有關(guān)。

　　3.體液過多　與心臟負(fù)荷增加、心肌收縮力下降、心排血量減少有關(guān)。

　　4.活動無耐力　與肺、心功能不全或缺氧有關(guān)。

　　5.睡眠型態(tài)紊亂　與呼吸困難、不能平臥、環(huán)境刺激有關(guān)。

　　6.潛在并發(fā)癥：肺性腦病、電解質(zhì)紊亂。

　　護(hù)理措施

　　1.鼓勵病人咳嗽，給予拍背，促進(jìn)痰液排出，改善肺泡通氣。特別對體弱臥床的病人，同時注意每2小時幫助翻身1次，及時清除痰液。對神志不清者，可進(jìn)行機(jī)械吸痰，需注意無菌操作，動作輕柔，每次抽吸時間不超過15秒，以免加重缺氧。

　　2.經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧：氧濃度一般在28%～29%，氧流量1～2L/min，吸入的氧必須濕化。

　　低濃度給氧的依據(jù)是：

　　失代償期病人多為慢性Ⅱ型呼衰，病人的呼吸中樞對CO2刺激的敏感性降低，甚至已處于抑制狀態(tài)，呼吸中樞興奮主要依靠缺氧對外周化學(xué)感受器的刺激作用，當(dāng)吸入氧濃度過高時，隨缺氧的短暫改善，解除了缺氧對中樞的興奮作用，結(jié)果使呼吸受到抑制，CO2潴留增加，甚至誘發(fā)肺性腦病。

　　缺氧刺激通氣

　　3.有水腫的病人宜限制水、鈉攝入;準(zhǔn)確記錄24小時出入液量。盡可能白天使用利尿劑，避免夜間因排尿頻繁而影響睡眠。注意觀察水腫變化，特別是骶尾部以及下垂部位有無水腫，有無并發(fā)壓瘡。作好皮膚護(hù)理，避免皮膚長時間受壓。

　　4.改善營養(yǎng)狀況，應(yīng)攝入高蛋白、高維生素、易消化、清淡飲食。少食多餐，進(jìn)食前后漱口，保持口腔清潔，促進(jìn)食欲。防止便秘、腹脹而加重呼吸困難。

　　5.鼓勵病人進(jìn)行腹式呼吸、縮唇呼氣等呼吸功能鍛煉，加強(qiáng)呼吸肌肌力和耐力，進(jìn)行呼吸操和有氧活動。

　　6.遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑，觀察藥物的療效和不良反應(yīng);病人煩躁不安時，應(yīng)警惕呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂等情況發(fā)生，切勿隨意使用安眠、鎮(zhèn)靜劑，以免誘發(fā)或加重肺性腦病。

　　7.改善睡眠首先要保持安靜、舒適的環(huán)境，避免強(qiáng)烈光線刺激和噪聲。

　　健康教育

　　1.向病人和家屬介紹疾病發(fā)生、發(fā)展過程及去除病因和誘因的重要性。

　　2.讓病人了解戒煙有助于減少呼吸道黏膜的分泌、降低感染的危險、減少支氣管壁的炎癥，鼓勵病人戒煙，介紹戒煙的成功個案，指導(dǎo)戒煙方法。

　　3.避免吸入塵埃、刺激性氣體，避免進(jìn)入空氣污濁的公共場所及接觸上呼吸道感染者。注意保暖，避免進(jìn)出溫差大的地方。

　　4.指導(dǎo)病人適當(dāng)休息，攝取足夠的熱量、營養(yǎng)、維生素和水分，保持口腔清潔。

　　5.指導(dǎo)病人堅(jiān)持呼吸鍛煉和全身運(yùn)動鍛煉，鼓勵病人堅(jiān)持進(jìn)行呼吸運(yùn)動鍛煉，縮唇呼吸法和腹式呼吸法的訓(xùn)練。

　　6.指導(dǎo)病人合理使用藥物和注意觀察藥物的不良反應(yīng)，保持呼吸道通暢，堅(jiān)持家庭氧療和定期隨訪。教會病人及其家屬觀察病情的方法，如出現(xiàn)明顯呼吸困難、劇烈胸痛、畏寒發(fā)熱、咳嗽咳痰加重或痰色改變時，應(yīng)立即就醫(yī)，以防發(fā)生呼吸衰竭。

　　重點(diǎn)梳理：

　　代償期小結(jié)：

　　1.基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)(慢性咳痰喘)(肺氣腫)

　　2.肺動脈高壓表現(xiàn)(P2亢進(jìn))

　　3.右心增大(劍下搏動增強(qiáng))

　　失代償小結(jié)：

　�、偈Т鷥斪畛Ｒ娬T因：感染;

　�、诤羲ケ憩F(xiàn)：呼吸困難加重;肺性腦病(主要死因)，晝睡夜醒(早期表現(xiàn));發(fā)紺、球結(jié)膜水腫。

　�、塾倚乃ケ憩F(xiàn)(下肢水腫、頸靜脈怒張、肝大、消化道癥狀);

　　治療：抗感染+氧療(雙低一持續(xù))。