支氣管哮喘病人的護(hù)理

　　概述

　　是由多種細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。

　　同步練習(xí)：2019年護(hù)士資格考試同步練習(xí)：支氣管哮喘病人的護(hù)理

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　　一個(gè)本質(zhì)：氣道慢性炎癥

　　通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

　　一個(gè)核心特點(diǎn)：可逆性

　　哮喘的本質(zhì)—炎癥

　　非特異性變應(yīng)性炎癥：

　　嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主

　　吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

　　特異性炎癥：

　　紅，腫，痛，熱

　　中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主

　　抗生素為主的抗感染治療

　　此“炎”

　　非彼“炎”

　　特點(diǎn)：可逆性

　　可逆的啟示

　　癥狀：發(fā)作性

　　體征：發(fā)作性

　　肺功能：發(fā)作性

　　病因

　　1.遺傳因素　哮喘病人親屬的患病率高于正常人群，且親緣關(guān)系越近，其親屬患病率越高。

　　2.環(huán)境因素

　　(1)吸入性過(guò)敏原為主，如花粉、塵螨、動(dòng)物的毛屑、二氧化硫、氨氣等各種特異和非特異性的吸入物。

　　(2)感染：如病毒、細(xì)菌、原蟲、寄生蟲等。

　　(3)食物：魚、蝦蟹、蛋類、牛奶等食物。

　　(4)其他：氣候變化、某些藥物、劇烈運(yùn)動(dòng)以及精神因素等均可誘發(fā)哮喘。

　　塵螨

　　臨床表現(xiàn)

　　癥狀：

　�、侔l(fā)作性;

　　②伴有哮鳴音;

　�、酆魵庑院粑�困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。

　　比較：吸氣性和呼氣性呼吸困難

　　呼氣性多見(jiàn)于小氣道阻塞

　　吸氣性多見(jiàn)于大氣道阻塞

　　癥狀特點(diǎn)：

　�、俪Ｔ谝归g及凌晨發(fā)作和加重。

　�、谀挲g較小發(fā)病(對(duì)比：慢阻肺--年老)。季節(jié)。

　　③咳嗽變異型哮喘，運(yùn)動(dòng)性哮喘。

　　夜間副交感占主導(dǎo)

　　氣道收縮

　　故夜間癥狀好發(fā)

　　月黑雁飛高，

　　單于夜遁逃。

　　欲將輕騎逐，

　　大雪滿弓刀。

　　嚴(yán)重哮喘

　　發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上，經(jīng)治療不易緩解者，稱之為哮喘持續(xù)狀態(tài)。表現(xiàn)為極度呼吸困難、發(fā)紺、端坐呼吸、大汗淋漓，甚至出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭。

　　持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)+呼吸循環(huán)衰竭

　　體征

　　發(fā)作時(shí)胸部叩診呈過(guò)清音。

　　可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。

　　重度哮喘發(fā)作時(shí)，哮鳴音也可消失，被稱為寂靜胸，常提示病情危重。同時(shí)還可出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。

　　特別注意：

　　重癥--死寂

　　特別注意：重癥--死寂

　　重癥--死寂

　　臨床表現(xiàn)核心詞小結(jié)

　　發(fā)作

　　呼氣困難

　　哮鳴音

　　夜間凌晨

　　年齡小，季節(jié)

　　寂靜胸，矛盾運(yùn)動(dòng)---重度

　　支氣管哮喘的分期

　　(1)急性發(fā)作期：是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。

　　(2)慢性持續(xù)期：在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)仍有不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、咳嗽、胸悶等)。

　　(3)緩解期：系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。

　　并發(fā)癥

　　哮喘發(fā)作時(shí)，可出現(xiàn)自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫和肺不張，呼衰，酸中毒。

　　長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作和感染，可并發(fā)慢支、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、肺纖維化、間質(zhì)性肺炎和肺源性心臟病。

　　輔助檢查

　　血象檢查

　　發(fā)作時(shí)可有嗜酸性粒細(xì)胞增高;并發(fā)感染者白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。

　　痰液檢查

　　涂片可見(jiàn)較多的嗜酸性粒細(xì)胞及黏液栓;并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，痰培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)有助于病原菌診斷和治療。

　　嗜酸性粒細(xì)胞增高

　　動(dòng)脈血?dú)夥治?/P>

　　發(fā)作時(shí)可有缺氧(Pa02降低)，并出現(xiàn)過(guò)度通氣(PaC02下降，pH上升)，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。

　　隨病情進(jìn)一步發(fā)展，氣道阻塞嚴(yán)重，缺氧加重而出現(xiàn)C02滯留(PaC02上升)，表現(xiàn)呼吸性酸中毒或合并代謝性酸中毒。

　　CO2+H2O=H2CO3(碳酸)

　　哮喘血?dú)饽Ｊ綀D

　　嚴(yán)重碳多;一般碳少

　　PaCO2

　　呼吸因素

　　酸堿的呼吸因素—肺臟管理

　　CO2+H2O=H2CO3(碳酸)

　　PaCO2

　　重要結(jié)論：呼吸因素

　　CO2過(guò)多--酸--呼酸--PH↓

　　排CO2過(guò)多---堿--呼堿-- PH↑

　　哮喘血?dú)饽Ｊ綀D

　　嚴(yán)重碳多;一般碳少

　　X線檢查

　　哮喘發(fā)作時(shí)兩肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀態(tài)。并發(fā)感染時(shí)，可見(jiàn)肺紋理增加和炎性浸潤(rùn)陰影。

　　呼吸功能檢查

　　降低的指標(biāo)：一秒鐘用力呼氣量(FEV1)、一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)、最大呼氣中期流速(MMEF)以及最大呼氣流量(PEF)，用力肺活量(FVC)。

　　升高的指標(biāo)：殘氣量(RV)增加、功能殘氣量(FRV)增加，殘氣占肺總量(RV/TLC)百分比增高。

　　緩解期上述指標(biāo)可逐漸恢復(fù)

　　發(fā)作性阻塞表現(xiàn)

　　特異性變應(yīng)原的檢測(cè)

　　測(cè)定變應(yīng)性指標(biāo)結(jié)合病史有助于對(duì)病人的病因診斷和避免或減少對(duì)該致敏因素的接觸，變應(yīng)性哮喘病人血清特異性IgE可較正常人明顯增高。

　　治療原則

　　1.消除過(guò)敏原及引起哮喘的刺激因素。

　　2.緩解哮喘發(fā)作藥物治療

　　(1)β2受體激動(dòng)劑：首選藥。如沙丁胺醇、特布他林、福莫特羅等口服或氣霧制劑。用藥方法首選吸入法。

　　哮喘發(fā)作藥物治療

　　(2)茶堿類：有松弛支氣管平滑肌作用，常用口服，必要時(shí)靜脈滴注，氨茶堿不良反應(yīng)主要是胃腸道、心血管癥狀、可有呼吸中樞興奮，重者可引起抽搐甚至死亡。

　　(3)抗膽堿能藥物：與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用，對(duì)于夜間哮喘、痰多的病人尤其適用。

　　3.抗炎藥物

　　(1)糖皮質(zhì)激素：

　　是當(dāng)前控制哮喘最有效的抗炎藥物。主要通過(guò)抑制氣道變應(yīng)性炎癥，降低氣道高反應(yīng)性。常用潑尼松。重癥者應(yīng)及早靜脈給予琥珀氫化可的松100～400mg/d或用甲潑尼龍80～160mg/d，病情緩解后改為口服制劑、吸入制劑維持。長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)可用吸入制劑如倍氯米松、莫米松等，同時(shí)，吸藥后應(yīng)注意漱口，以防口、咽部真菌感染。

　　小結(jié)：激素的兩個(gè)考點(diǎn)

　　1.最有效抗炎

　　2.最能控制癥狀

　　頻率;強(qiáng)度

　　持續(xù)時(shí)間;危害

　　炎癥細(xì)胞---炎癥因子---炎癥效應(yīng)(氣道痙攣?zhàn)枞?

　　小結(jié)：激素的兩個(gè)考點(diǎn)

　　1.最有效抗炎;

　　2.最能控制癥狀。

　　3.抗炎藥物

　　(2)色甘酸鈉：預(yù)防哮喘。

　　(3)伴有呼吸道感染者，可根據(jù)病原菌選用敏感抗生素。

　　護(hù)理問(wèn)題

　　1.氣體交換受損　與支氣管哮喘有關(guān)。

　　2.體液不足或有體液不足的危險(xiǎn)　與體液丟失增加、水分?jǐn)z入不足有關(guān)。

　　3.執(zhí)行治療方案無(wú)效(個(gè)人)　與不能正確使用氣霧劑或不能正確理解激素的作用等有關(guān)。

　　4.知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防哮喘發(fā)作的知識(shí)。

　　5.潛在并發(fā)癥：感染、自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭。

　　護(hù)理措施

　　1.提供安靜、舒適，溫度、濕度適宜的環(huán)境，濕度在50%～60%，室溫維持在18～22℃，保持空氣流通，避免花草、地毯、皮毛、煙及塵埃飛揚(yáng)等誘因。

　　2.給予營(yíng)養(yǎng)豐富、高維生素、清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免食用魚、蝦、蛋等可能誘發(fā)哮喘的食物。

　　3.鼓勵(lì)病人飲水，飲水量>2500ml/d。以補(bǔ)充丟失的水分，稀釋痰液，防止便秘。重癥者應(yīng)給予靜脈補(bǔ)液。

　　4.定期協(xié)助病人翻身、拍背，促使痰液排出。痰液黏稠時(shí)，遵醫(yī)囑給予祛痰藥物或使用蒸氣吸入、霧化吸入。

　　5.呼吸困難者可給予鼻導(dǎo)管低流量、持續(xù)濕化吸氧，改善呼吸。發(fā)作嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)作好機(jī)械通氣準(zhǔn)備工作。

　　6.觀察病人神志、發(fā)紺、呼吸困難程度的改變，監(jiān)測(cè)呼吸音、哮鳴音變化，了解病情和治療效果。

　　7.遵醫(yī)囑使用支氣管解痙藥物和抗炎藥物，指導(dǎo)病人正確使用吸入劑，提高治療效果。吸藥后應(yīng)立即漱口、洗臉，以防口咽部真菌感染。同時(shí)注意防止藥物不良反應(yīng)發(fā)生。

　　健康教育

　　1.向病人介紹哮喘的基本知識(shí)，幫助尋找及避開過(guò)敏原，指導(dǎo)安排生活起居。

　　2.指導(dǎo)病人攝入營(yíng)養(yǎng)豐富的清淡飲食，避免牛奶、蛋、魚、蝦等易過(guò)敏的食物及胡椒、生姜等刺激性食物，囑戒煙酒。

　　3.盡量不用可能誘發(fā)哮喘的藥物，如阿司匹林、吲哚美辛、普萘洛爾等。

　　4.告知病人及其家屬應(yīng)保持室內(nèi)空氣新鮮，不放花草，不飼養(yǎng)貓、狗、鳥等動(dòng)物，不使用地毯、羊毛毯、羽毛枕及不穿羽絨衣;經(jīng)常打掃房間，清洗床上用品。

　　5.指導(dǎo)病人有計(jì)劃地進(jìn)行體育鍛煉和耐寒鍛煉，增強(qiáng)抵抗力，養(yǎng)成規(guī)律的生活習(xí)慣和保持樂(lè)觀情緒。注意保暖，預(yù)防呼吸道感染,發(fā)病季節(jié)前遵醫(yī)囑進(jìn)行預(yù)防性治療，減少?gòu)?fù)發(fā)。

　　6.向哮喘病人及其家屬闡明所用的每一種藥的藥名、用法、使用時(shí)的注意事項(xiàng)和藥物的主要副反應(yīng)。幫助病入學(xué)會(huì)在急性發(fā)作時(shí)及時(shí)、正確的藥物吸入技術(shù)。囑病人隨身攜帶止喘氣霧劑，出現(xiàn)哮喘發(fā)作先兆時(shí)，立即吸入并保持平靜，以減輕哮喘的發(fā)作。