支氣管擴(kuò)張病人的護(hù)理

　　概述

　　是指各種原因?qū)е碌闹�氣管結(jié)構(gòu)破壞，引起支氣管異常和持久性擴(kuò)張。

　　感染和支氣管阻塞是支擴(kuò)主要病因。

　　同步練習(xí)：2019年護(hù)士資格考試同步練習(xí)：支氣管擴(kuò)張病人的護(hù)理

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　　病因

　　1.嬰幼兒期支氣管-肺組織感染是支氣管擴(kuò)張最常見的原因。病因以嬰幼兒期的麻疹、百日咳、支氣管肺炎最為常見。

　　2.肺結(jié)核、重癥肺炎、COPD等也可引起。

　　3.先天性支氣管發(fā)育缺損和遺傳因素。

　　4.其他全身性疾病　目前已發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、人免疫缺陷病毒(HIV)感染等疾病可同時(shí)伴有支氣管擴(kuò)張。

　　癥狀

　　咳痰

　　咯血

　　反復(fù)肺感染

　　慢性中毒

　　臨床表現(xiàn)

　　①慢性咳嗽、大量濃痰

　　上層泡沫，下懸膿性成分;中層混濁黏液;下層為壞死組織沉淀物。輕度<10ml/d;中度10～150ml/d;重度>150ml/d。

　　厭氧菌感染—膿臭痰。

　�、诜磸�(fù)咯血

　　支氣管壁毛細(xì)血管擴(kuò)張，形成血管瘤，而反復(fù)咯血。少量咯血為<100ml/d;中量咯血為100～500ml/d;大量咯血為>500ml/d或1次咯血量>300ml。

　　干性支氣管擴(kuò)張：只有咯血，沒有痰。

　　干----血

　　感----謝

　　癥狀：

　　③反復(fù)肺部感染：部位相對(duì)較固定。

　�、苈�性感染中毒癥狀：發(fā)熱，消瘦，貧血。

　　體征

　　局限性粗濕啰音是支氣管擴(kuò)張最有意義的體征。

　　可在下胸部、背部聞及固定而持久的局限性粗濕啰音。有時(shí)可聞及哮鳴音。出現(xiàn)肺氣腫、肺心病等并發(fā)癥有相應(yīng)體征。啰音的三個(gè)核心詞：

　　下胸部背部+固定+局限

　　杵狀指(趾)

　　部分慢性患者伴有杵狀指(趾)

　　臨床小結(jié)

　　咳痰：分層，量大

　　咯血：干性支擴(kuò)(只有咯血)

　　肺感染

　　慢性中毒

　　固定局限濕羅音

　　輔助檢查

　　影像學(xué)檢查：

　�、傩夭縓線片　支氣管柱狀擴(kuò)張典型的表現(xiàn)是軌道征，為增厚的支氣管壁影。囊狀擴(kuò)張?zhí)卣餍愿淖優(yōu)榫戆l(fā)樣陰影，表現(xiàn)為粗亂肺紋理中有多個(gè)不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影。

　�、谛夭緾T　可顯示管壁增厚的柱狀擴(kuò)張或成串成簇的囊狀改變。高分辨CT(HRCT)(可確診)。

　　纖維支氣管鏡：

　　鑒別管腔內(nèi)異物、腫瘤或其他阻塞性因素引起的支氣管擴(kuò)張;

　　進(jìn)行活檢、局部灌洗等，進(jìn)而作細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查。

　　治療原則

　　控制感染

　　引流通暢

　　必要時(shí)手術(shù)治療

　　1.控制感染

　　急性感染時(shí)應(yīng)根據(jù)癥狀、體征、痰液性狀，必要時(shí)根據(jù)痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選用合適抗生素。

　　常用阿莫西林、環(huán)丙沙星或頭孢類抗生素口服，或青霉素肌內(nèi)注射

　　重癥者，尤其是假單胞菌感染者，常需第三代頭孢菌素加氨基糖苷類藥聯(lián)合靜脈用藥。

　　如有厭氧菌混合感染者加用甲硝唑或替硝唑等。

　　2.痰液引流

　　(1)祛痰劑：常用復(fù)方甘草合劑或鹽酸氨溴索、溴己新。痰液黏稠時(shí)加用超聲霧化吸入治療，每日2～3次。

　　(2)體位引流：應(yīng)根據(jù)病變部位采取不同體位進(jìn)行引流，

　　(3)纖維支氣管鏡吸痰：如體位引流痰液仍難排出，可經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰。

　　3.咯血處理：首選止血藥為垂體后葉素。

　　大咯血窒息：頭低足高位，頭偏向一側(cè)，迅速清除血凝塊。

　　4.手術(shù)治療：病灶較局限者，內(nèi)科治療無(wú)效應(yīng)可手術(shù)治療。

　　5.其他：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血等。

　　護(hù)理問(wèn)題

　　1.清理呼吸道無(wú)效　與大量膿痰滯留呼吸道有關(guān)。

　　2.焦慮/恐懼　與反復(fù)咯血有關(guān);恐懼與大咯血有關(guān)。

　　3.有窒息的危險(xiǎn)　與大咯血有關(guān)。

　　4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)　低于機(jī)體需要量　與消耗增多、攝入不足有關(guān)。

　　5.活動(dòng)無(wú)耐力　與營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等有關(guān)。

　　6.執(zhí)行治療方案無(wú)效　與不會(huì)做體位引流有關(guān)。

　　護(hù)理措施

　　1.遵醫(yī)囑給予祛痰藥物，指導(dǎo)病人有效咳嗽，輔以叩背，及時(shí)排出痰液。痰液黏稠可用生理鹽水超聲霧化吸入或蒸汽吸入，幫助稀釋痰液。

　　2.體位引流

　　(1)引流宜在飯前進(jìn)行，早餐清醒后立即進(jìn)行效果最好，如需在餐后進(jìn)行，應(yīng)在餐后1～2小時(shí)進(jìn)行。

　　(2)體位：原則上抬高患肺位置，引流支氣管開口向下，有利于分泌物隨重力作用流入大支氣管和氣管排出。

　　病變部在上

　　健側(cè)臥位---引流排痰

　　(3)引流時(shí)間可從每次5～10分鐘加到每次15～20分鐘，囑病人間歇做深呼吸后用力咳痰，同時(shí)叩患部以提高引流效果

　　(4)引流完畢予漱口并記錄引流出痰液的量及性質(zhì)。

　　(5)引流過(guò)程中注意觀察病情，若病人出現(xiàn)咯血、發(fā)紺、頭暈、出汗、疲勞等情況，應(yīng)及時(shí)終止引流;痰量較多的病人引流時(shí)，應(yīng)注意將痰液逐漸咳出，以防發(fā)生痰量同時(shí)涌出過(guò)多而窒息;患有高血壓、心力衰竭及高齡病人禁止體位引流。

　　3.急性感染期病人要臥床休息，大咯血者應(yīng)絕對(duì)臥床。

　　4.給予高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富飲食，以補(bǔ)充消耗。保持口腔清潔。鼓勵(lì)多飲水，每天1500ml以上，幫助痰液稀釋

　　5.加強(qiáng)病情觀察，防止并發(fā)癥發(fā)生，密切觀察咳嗽、咳痰、咯血情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理窒息等并發(fā)癥。

　　6.加強(qiáng)用藥護(hù)理，指導(dǎo)病人掌握藥物的劑量、用法和不良反應(yīng)。

　　健康教育

　　1.向病人及家屬介紹呼吸道感染、支氣管阻塞與支氣管擴(kuò)張的發(fā)生、發(fā)展存在著密切的關(guān)系。

　　2.積極預(yù)防呼吸道感染，及時(shí)治療上呼吸道慢性感染病灶(如齲齒、扁桃體炎、鼻竇炎)，避免受涼及刺激性氣體吸入，戒煙，注意口腔衛(wèi)生，注意防止異物誤吸入氣管等，以防誘發(fā)呼吸道感染。

　　3.培養(yǎng)病人自我保健的意識(shí)和能力，讓病人及家屬了解體位引流與抗菌藥物治療同樣重要。指導(dǎo)病人掌握有效咳嗽、霧化吸入、體位引流的方法，抗菌藥物的作用、用法、不良反應(yīng)等。

　　4.指導(dǎo)病入學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)病情，知道咯血時(shí)要保持鎮(zhèn)靜，盡量將血咯出，以免導(dǎo)致窒息。

　　5.說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充對(duì)機(jī)體康復(fù)的重要意義。

　　6.對(duì)并發(fā)肺氣腫者，應(yīng)鼓勵(lì)及指導(dǎo)其堅(jiān)持進(jìn)行適當(dāng)?shù)暮粑�運(yùn)動(dòng)鍛煉，促進(jìn)呼吸功能的改善，保存和恢復(fù)肺功能。

　　重點(diǎn)梳理

　　1.支擴(kuò)病因：感染(最常見：嬰幼兒期支氣管-肺組織感染)+氣道堵塞

　　2.臨床：咳痰(大量分層濃痰)

　　咳血(干性支擴(kuò)：只有咳血)

　　背部固定局限濕羅音

　　3.胸片：卷發(fā)影、軌道征

　　4.治療：抗生素+引流(病變部位在上)