肺炎病人的護理

　　病因與分類：按解剖位置分類

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　　大葉性肺炎

　　炎癥起于肺泡，通過肺泡間孔向其他肺泡蔓延，以致一個肺段或肺葉發(fā)生炎癥(肺實變)，故又稱為肺泡性肺炎。致病菌多為肺炎鏈球菌。

　　大葉性肺炎

　　大葉性肺炎考點小結：

　　肺泡炎

　　肺段肺葉

　　肺實變

　　肺炎鏈球菌(最常見的肺炎)

　　小葉性(支氣管)肺炎

　　病理改變：(支氣管侵入)細支氣管、終末細支氣管及肺泡炎癥。又稱為支氣管肺炎。

　　臨床表現(xiàn)：無實變體征。

　　X線：沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影。

　　致病菌：葡萄球菌、軍團菌等。

　　小葉性肺炎

　　間質(zhì)性肺炎

　　病理改變：肺間質(zhì)為主的炎癥。

　　致病菌：支原體、衣原體、病毒或真菌。

　　按病因?qū)W分類

　　1.細菌性肺炎最為常見，最常見的病原菌是肺炎鏈球菌，其次為葡萄球菌、肺炎桿菌。

　　2.病毒性肺炎如冠狀病毒、流感病毒、麻疹病毒、腺病毒等感染。

　　3.非典型病原體肺炎如支原體、衣原體、軍團菌等感染。

　　4.真菌性肺炎如白色念珠菌、放線菌等感染。

　　5.理化因素所致的肺炎如放射線損傷引起的放射性肺炎;吸入刺激性氣體、液體等化學物質(zhì)，亦可引起化學性肺炎。

　　按感染來源分類

　　1.社區(qū)獲得性肺炎

　　在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥。

　　主要病原菌為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等。

　　2.醫(yī)院獲得性肺炎

　　病人入院時不存在，也不處于感染潛伏期，而在入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生肺炎。

　　常見病原菌為革蘭陰性桿菌，包括銅綠假單胞菌、肺炎桿菌、腸桿菌等。

　　小結：

　　肺炎鏈球菌的幾個最

　　1.最常見肺炎類型

　　2.最常見的社區(qū)肺炎

　　3.最常見的大葉性肺炎

　　肺炎的特點

　　常見癥狀為發(fā)熱、咳嗽、咳痰，伴或不伴胸痛。

　　病變范圍大者可有呼吸困難，呼吸窘迫。

　　肺實變時有典型的體征出現(xiàn)，如叩診濁音、觸覺語顫增強和支氣管呼吸音等，也可聞及濕性啰音。

　　肺炎鏈球菌肺炎

　　病因

　　寄居的正常菌群-------進入肺泡----整個肺葉或肺段炎癥

　　免疫功能降低

　　臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀

　　(1)前驅(qū)癥狀或誘因：青壯年多發(fā)

　　誘發(fā)因素：受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史

　　前驅(qū)癥狀：上呼吸道感染

　　(2)全身中毒癥狀

　　起病急驟

　　高熱、寒戰(zhàn)：稽留熱

　　全身肌肉酸痛

　　消化道癥狀

　　神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

　　(3)呼吸系統(tǒng)癥狀

　　咳嗽、咳痰：鐵銹色痰

　　胸痛

　　氣促

　　肺炎球菌肺炎地標詞

　　1.受涼，淋雨，勞累，醉酒

　　2.青壯年

　　3.鐵銹色痰，高熱，寒戰(zhàn)

　　2.體征

　　(1)急性病容：

　　面頰緋紅、鼻翼扇動、呼吸淺快、口唇青紫。

　　(2)肺實變：

　　呼吸運動減弱

　　語顫增強

　　叩診濁音

　　聽診出現(xiàn)支氣管呼吸音，干濕性啰音，累及胸膜時，可聞胸膜摩擦音。

　　呼吸動度減弱

　　小結：

　　叩診

　　氣很多—鼓音(氣胸)

　　氣多—過清音(肺氣腫)

　　氣正�！�清音(正常肺)

　　氣少—濁音(肺實變，胸腔積液)

　　致密

　　---有利于呼吸音傳遞

　　聽診

　　聞及異常支氣管呼吸音

　　(管樣呼吸音)

　　休克型肺炎：休克癥狀體征

　　血壓下降;

　　意識模糊、煩躁不安、嗜睡、譫妄、昏迷等神經(jīng)精神癥狀;

　　面色蒼白、發(fā)紺、出冷汗、四肢厥冷;

　　少尿或無尿。

　　核心癥狀：血壓下降

　　輔助檢查

　　1.血象檢查

　　白細胞計數(shù)可達10×109～20×109/L，中性粒細胞比例增多，在80%以上。

　　2.X線胸片

　　實變期可見大片均勻致密的陰影。

　　治療原則

　　1.肺炎鏈球菌肺炎

　　首選青霉素治療。青霉素過敏者，可用紅霉素、林可霉素、頭孢菌素。

　　如抗生素治療有效，24～72小時后體溫即可恢復正常，抗生素療程一般為7天，或熱退后3天即可停藥。

　　休克型肺炎治療

　　首先應注意補充血容量，可根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整補液速度;使用適量的血管活性藥物，維持收縮壓在90～l00mmHg;

　　宜選用2～3種廣譜抗生素聯(lián)合、大劑量、靜脈給藥;

　　對病情嚴重者可考慮使用糖皮質(zhì)激素;

　　糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡。

　　護理問題

　　1.體溫過高　與感染有關

　　2.氣體交換受損　與肺部感染引起呼吸面積減少有關

　　3.疼痛　與胸膜炎癥有關

　　4.潛在并發(fā)癥：感染性休克

　　護理措施

　　1.緩解不適，促進身心休息

　　(1)臥床休息，給予高蛋白質(zhì)、高熱、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵多飲水，每日飲水量在1500～2000ml。

　　(2)寒戰(zhàn)時可用暖水袋或電熱毯保暖，適當增加被褥。

　　(3)高熱者于頭部、腋下、腹股溝等處置冰袋，或乙醇擦浴降溫，或按醫(yī)囑給予小劑量退熱劑。退熱時需補充液體，以防虛脫。

　　(4)胸痛時囑病人患側臥位。

　　2.促進排痰，改善呼吸

　　遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，流量2～4L/min。痰黏不易咳出時，可鼓勵病人多飲水，亦可給予霧化吸入，或遵醫(yī)囑給予祛痰劑，以稀釋痰液，并配合翻身拍背促進痰液排出。

　　3.密切觀察

　　生命體征和神志、尿量的變化，下列情況應考慮有休克中毒型肺炎的可能：

　　(1)出現(xiàn)精神癥狀;

　　(2)體溫不升或過高;

　　(3)心率>140次/分;

　　(4)血壓逐步下降或降至正常以下;

　　(5)脈搏細弱，四肢厥冷，冷汗多，發(fā)紺，少尿或無尿;

　　(6)白細胞過高(>30×l09/L)或過低(<4×109/L)。

　　4.休克中毒型肺炎的搶救與護理

　　(1)病人取仰臥中凹位，頭胸部抬高約20°，下肢抬高約30°，保溫、給氧。

　　(2)迅速建立兩條靜脈通道，保證液體及藥物輸入;可根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液速度。

　　(3)嚴密觀察病情，注意體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志的變化，記錄24小時出入量;同時配合醫(yī)師做好搶救工作。

　　(4)進行抗休克與抗感染治療：

　　1)糾正血容量：遵醫(yī)囑補液，一般先靜脈輸入5%葡萄糖氯化鈉溶液或低分子右旋糖酐，以維持血容量，預防血管內(nèi)凝血;

　　2)按醫(yī)囑給以血管活性藥(如異丙基腎上腺素等)，或用血管擴張藥改善微循環(huán);嚴密監(jiān)測血壓變化;

　　3)注意水、電解質(zhì)和酸堿失衡

　　4)監(jiān)測血氣及電解質(zhì)

　　5)抗感染治療：按醫(yī)囑給予抗生素，注意其不良反應。

　　健康教育

　　1.向病人宣傳肺炎的基本知識，強調(diào)預防的重要性。

　　2.指導病人增加營養(yǎng)，保證充足的休息時間，以增強機體對感染的抵抗能力。

　　3.糾正吸煙等不良習慣，避免受寒、過勞、酗酒等誘因。

　　4.對老年人及原患慢性病的病人尤應注意氣溫變化時隨時增減衣服，預防上呼吸道感染。對年老體弱、免疫功能減退的病人，可注射疫苗，預防再次感染。

　　5.對出院后需繼續(xù)用藥的病人應做好用藥指導，告之復診時間及復診時應攜帶的有關資料(如X線胸片)。

　　小兒肺炎病人的護理

　　肺炎是兒科常見病，也是我國5歲以下小兒死因的第一位，為我國兒童保健重點防治的“四病”之一。

　　以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定濕啰音為特征。一年四季均可發(fā)病，以冬春季節(jié)多見。

　　小兒肺炎常用的分類

　　1.病理分類：

　　大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎等。

　　2.病因分類：

　　(1)感染性肺炎如病毒性肺炎、細菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、真菌性肺炎、原蟲性肺炎;

　　(2)非感染性肺炎：如吸入性肺炎等。

　　3.病程分類：

　　4.病情分類：

　　輕癥肺炎、重癥肺炎。

　　5.臨床表現(xiàn)典型與否分類：

　　(1)典型性肺炎是指由肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌等引起的肺炎;

　　(2)非典型肺炎是指由肺炎支原體、衣原體、軍團菌、病毒等引起的肺炎。

　　小兒支氣管肺炎

　　病因

　　1.內(nèi)在因素

　　2.環(huán)境因素

　　3.病原體

　　病毒以呼吸道合胞病毒最多見，其次是腺病毒、流感病毒、副流感病毒等;

　　細菌以肺炎鏈球菌多見，其他有鏈球菌、葡萄球菌、革蘭陰性桿菌及厭氧菌等。近年來，肺炎支原體及金黃色葡萄球菌、真菌所致的肺炎日見增多。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.輕癥肺炎

　　(1)癥狀：

　　1)發(fā)熱：熱型不定，多為不規(guī)則熱，新生兒和重度營養(yǎng)不良兒可不發(fā)熱，甚至體溫不升。

　　2)咳嗽：較頻，初為刺激性干咳，以后咳嗽有痰，新生兒則表現(xiàn)為口吐白沫。

　　3)氣促：多發(fā)生在發(fā)熱、咳嗽之后。

　　4)全身癥狀：精神不振、食欲減退、煩躁、腹瀉或嘔吐。

　　輕癥肺炎僅有呼吸系統(tǒng)損害

　　(2)體征：

　　1)呼吸增快：40～80次/分，可見鼻翼扇動和三凹征。

　　2)發(fā)紺：口周、鼻唇溝和指趾端發(fā)紺。

　　3)肺部啰音：早期不明顯，以后聞及固定的中、細濕啰音。

　　2.重癥肺炎

　　(1)循環(huán)系統(tǒng)：常見心肌炎、心力衰竭

　　肺炎合并心衰的表現(xiàn)包括：

　　1)呼吸加快(>60次/分)。

　　2)心率增快(嬰兒>180次/分，幼兒>160次/分)。

　　3)突然極度煩躁不安、面色蒼白或發(fā)灰、發(fā)紺。

　　4)心音低鈍、奔馬律、頸靜脈怒張。

　　5)肝臟迅速增大。

　　6)尿少或無尿，具備前五項即可診斷。

　　呼吸+循環(huán)、神經(jīng)和消化系統(tǒng)受累

　　(2)神經(jīng)系統(tǒng)：

　　煩躁或嗜睡、意識障礙、驚厥

　　前囟隆起、瞳孔對光反射遲鈍或消失、呼吸節(jié)律不齊甚至停止等。

　　(3)消化系統(tǒng)：

　　食欲減退、嘔吐或腹瀉。

　　中毒性腸麻痹時出現(xiàn)腹脹，腸鳴音消失;

　　發(fā)生消化道出血時出現(xiàn)嘔吐咖啡樣物，大便潛血試驗陽性或柏油樣便。

　　3.并發(fā)癥

　　如在肺炎的治療中，中毒癥狀及呼吸困難突然加重，體溫持續(xù)不退或退而復升，應考慮膿胸、膿氣胸、肺大皰等并發(fā)癥。

　　4.幾種不同病原體所致肺炎的特點

　　(1)腺病毒肺炎：

　　1)本病多見于6個月～2歲幼兒。

　　2)起病急驟、全身中毒癥狀明顯。體溫達39℃以上，呈稽留熱或弛張熱�？人灶l繁，可出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、發(fā)紺。

　　3)肺部體征出現(xiàn)較晚

　　4)胸片改變出現(xiàn)較肺部體征為早，特點為大小不等的片狀陰影或融合成大病灶，肺氣腫多見，病灶吸收需數(shù)周至數(shù)月。

　　全身+呼吸系統(tǒng)：癥狀都重

　　片狀陰影可融合

　　(2)肺炎支原體肺炎：

　　臨床特點是癥狀與體征不成比例。學齡期兒童多見。

　　刺激性干咳為突出的表現(xiàn)，有的酷似百日咳樣咳嗽，常有發(fā)熱，熱程1～3周。有咽痛表現(xiàn)。

　　肺部體征常不明顯。

　　中毒癥狀也不重。部分患兒出現(xiàn)全身多系統(tǒng)的損害。

　　不典型

　　咳明顯

　　咽很痛

　　肺部X線分為4種改變：

　　1)肺門陰影增濃為突出表現(xiàn);

　　2)支氣管肺炎改變;

　　3)間質(zhì)性肺炎改變;

　　4)均一的實變影。

　　(3)金黃色葡萄球菌肺炎：

　　本病多見于新生兒及嬰幼兒。

　　臨床起病急、病情重、發(fā)展快。多呈弛張熱，嬰幼兒可呈稽留熱，咳濃痰。肺部體征出現(xiàn)早，雙肺可聞及中、細濕啰音，易并發(fā)膿胸、膿氣胸。常合并循環(huán)、神經(jīng)及消化系統(tǒng)功能障礙。

　　輔助檢查

　　1.血常規(guī)

　　病毒性肺炎白細胞總數(shù)大多正�；蚪档�;細菌性肺炎白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高，并有核左移。

　　2.病原學

　　可做病毒分離或細菌培養(yǎng)，以明確病原體。50%～70%的支原體肺炎患兒血清冷凝集試驗可呈陽性。

　　3.胸部X線

　　肺紋理增粗，以后出現(xiàn)大小不等的斑片陰影，可融合成片。

　　治療原則

　　1.控制感染

　　選用敏感抗生素，使用原則為早期、聯(lián)合、足量、足療程，重癥患兒宜靜脈給藥;用藥時間應持續(xù)至體溫正常后5～7天，臨床癥狀消失后3天�？共《究蛇x用利巴韋林等。

　　2.對癥治療

　　止咳、平喘，糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂，改善

　　3.其他

　　中毒癥狀明顯可應用糖皮質(zhì)激素，常用地塞米松，療程3～5日。膿胸和膿氣胸者應及時進行穿刺引流。

　　護理問題

　　1.氣體交換受損　與肺部炎癥有關

　　2.清理呼吸道無效　與呼吸道分泌物過多、痰液黏稠有關

　　3.體溫過高　與肺部炎癥有關

　　4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量　與攝入不足、消耗增加有關

　　5.潛在并發(fā)癥：心力衰竭等

　　護理措施

　　1.環(huán)境調(diào)整與休息

　　病室定時開窗通風。

　　室溫維持在18～22℃，濕度以50%～60%為宜。

　　囑患兒臥床休息，減少活動

　　保持皮膚清潔，使患兒安靜

　　2.氧療

　　一般采用鼻導管給氧，氧流量為0.5～1L/min，缺氧明顯者可用面罩給氧，氧流量2～4L/min，氧濃度不超過40%，氧氣應濕化，以免損傷呼吸道黏膜。若出現(xiàn)呼吸衰竭，則使用人工呼吸器。

　　3.保持呼吸道通暢

　　(1)幫助患兒取舒適的體位并經(jīng)常更換，定時翻身拍背，幫助痰液排出，防止墜積性肺炎。方法是五指并攏，稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)的輕拍背部，邊拍邊鼓勵患兒咳嗽

　　(2)及時清除口鼻分泌物，分泌物黏稠者應用霧化吸入;分泌物過多影響呼吸時，應用吸引器吸痰。

　　(3)遵醫(yī)囑給予祛痰劑、平喘劑。

　　(4)遵醫(yī)囑使用抗生素治療肺部炎癥、改善通氣。

　　4.飲食與喂養(yǎng)

　　補充營養(yǎng)和水分，給予易消化、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，多飲水，少量多餐。喂哺時應耐心，防止嗆咳。重癥不能進食時，給予靜脈輸液，最好使用輸液泵

　　5.發(fā)熱的護理

　　發(fā)熱者應密切監(jiān)測體溫變化，警惕高熱驚厥的發(fā)生。遵醫(yī)囑給予物理或藥物降溫，臥床休息，衣服和被子不宜過多，過緊，以免影響散熱，出汗后及時更換衣服。

　　6.密切觀察病情

　　(1)肺炎合并心力衰竭：

　　出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、呼吸加快(>60次/分)、心率增快(>160～180次/分)、出現(xiàn)心音低鈍或奔馬律、肝臟短期內(nèi)迅速增大時，考慮肺炎合并心力衰竭。

　　應及時報告醫(yī)生，立即給予吸氧并減慢輸液速度。若患兒突然咳粉紅色泡沫痰，應考慮肺水腫，立即囑患兒坐位，雙腿下垂，給患兒吸入經(jīng)20%～30%乙醇濕化的氧氣，間歇吸入，每次吸入不宜超過20分鐘。

　　低濃度、濕化氧

　　(2)若患兒出現(xiàn)煩躁、嗜睡、驚厥、昏迷、呼吸不規(guī)則等，應考慮腦水腫、中毒性腦病的可能，應立即報告醫(yī)生并配合搶救。

　　(3)若患兒病情突然加重，體溫持續(xù)不降或退而復升，劇烈咳嗽、呼吸困難，面色青紫，煩躁不安，提示并發(fā)膿胸或膿氣胸，及時報告醫(yī)生并配合搶救。

　　(4)觀察有無腹脹、腸鳴音減弱或消失、嘔吐、便血情況，及時發(fā)現(xiàn)中毒性腸麻痹和胃腸道出血。

　　(5)注意觀察藥物的療效及不良反應，并采取相應的護理措施。

　　健康教育

　　指導家長合理喂養(yǎng)，嬰兒期提倡母乳喂養(yǎng)

　　多進行戶外活動，及時接種各種疫苗

　　養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣

　　體弱多病的患兒積極治療，增強抵抗力

　　教會家長處理呼吸道感染的方法