小兒腹瀉的護(hù)理
小兒腹瀉或稱腹瀉病，是由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的一組臨床綜合征，嚴(yán)重者可伴有脫水、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，是嬰幼兒時期的常見病，多發(fā)生在2歲以下小兒，一年四季均可發(fā)病，夏秋季發(fā)病率最高。
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一、病因和發(fā)病機(jī)制
(一)病因
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易感因素 |
嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育不完善；生長發(fā)育快；機(jī)體防御功能較差；腸道菌群失調(diào)；人工喂養(yǎng)：不能從母乳中獲得SIgA等成分 |
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感染因素 |
秋冬季節(jié)的嬰幼兒腹瀉80%以上是由病毒感染所致，以輪狀病毒感染最為常見；細(xì)菌感染以致病性大腸桿菌為主 |
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非感染性因素 |
飲食、過敏、氣候因素組成 |
(二)發(fā)病機(jī)制
1.感染性腹瀉：病原體產(chǎn)生毒素→小腸液分泌增加→超過結(jié)腸的吸收能力→腹瀉→丟失大量的水和電解質(zhì)，引起脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。
2.非感染性腹瀉——消化不良(吃多了，食物下不去，在體內(nèi)餿了)。
二、臨床表現(xiàn)
>>腹瀉根據(jù)病因分為感染性腹瀉和非感染性腹瀉
>>根據(jù)病程分為急性腹瀉(病程<2周);遷延性腹瀉(病程在2周～2個月);慢性腹瀉(病程>2個月)
>>根據(jù)病情分為輕型腹瀉及重型腹瀉★
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輕型腹瀉 |
重型腹瀉★★ |
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病因 |
多飲食因素或腸道外感染 |
多腸道內(nèi)感染引起 |
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胃腸道癥狀 |
食欲缺乏、偶有嘔吐 |
食欲缺乏，常有嘔吐 |
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腹瀉 |
＜10次/日，黃色或黃綠色稀水樣，常見白色或黃白色奶瓣和泡沫 |
＞10次/日，多為黃水樣便或蛋花湯樣便，量多，有少量黏液 |
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全身中毒癥狀 |
通常無 |
發(fā)熱、煩躁不安、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克 |
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脫水 |
通常無 |
常有，伴代酸，低鉀、低鈣、低鎂血癥等 |
重度腹瀉的相關(guān)并發(fā)癥——脫水的分度
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輕度 |
中度 |
重度 |
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失水占體重 |
3%～5% |
5%～10% |
＞10% |
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精神狀態(tài) |
稍差，略煩躁 |
煩躁或萎靡 |
昏睡、昏迷 |
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皮膚彈性 |
稍差 |
差 |
極差 |
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口腔黏膜 |
稍干燥 |
干燥 |
極干燥 |
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眼窩及前囟 |
稍凹陷 |
明顯凹陷 |
深凹陷，眼瞼不能閉合 |
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眼淚 |
有 |
少 |
無 |
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尿量 |
稍少 |
少 |
無 |
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休克癥狀 |
無 |
無 |
有 |
輕度：無特殊;中度：淚少尿少四肢涼;
重度：無尿肢冷血壓低
重度腹瀉的相關(guān)并發(fā)癥——不同性質(zhì)脫水
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低滲性 |
等滲性 |
高滲性 |
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血鈉（mmol/L） |
＜130 |
130～150 |
＞150 |
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口渴 |
不明顯 |
明顯 |
極明顯 |
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皮膚彈性 |
極差 |
稍差 |
尚可 |
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血壓 |
明顯下降 |
下降 |
正常/稍低 |
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神志 |
嗜睡/昏迷 |
萎靡 |
煩躁/驚厥 |
重度腹瀉的相關(guān)并發(fā)癥——代謝性酸中毒分度
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輕度 |
中度 |
重度 |
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精神狀態(tài) |
正常 |
精神萎靡、煩躁不安 |
昏睡、昏迷 |
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呼吸改變 |
呼吸稍快 |
呼吸深大 |
呼吸深快、節(jié)律不整、有爛蘋果味 |
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口唇顏色 |
正常 |
櫻桃紅 |
發(fā)紺 |
重度腹瀉的相關(guān)并發(fā)癥——電解質(zhì)失衡
低鉀血癥：主要表現(xiàn)為：
�、偕窠�(jīng)肌肉興奮性降低：精神不振、無力、腱反射減弱或消失，腹脹、腸鳴音減弱或消失;
②心臟損害：心音低鈍，心律失常，心電圖出現(xiàn)U波等。
低鈣和低鎂血癥：出現(xiàn)低鈣癥狀，表現(xiàn)為抽搐或驚厥。
不同病因所致腹瀉的臨床特點(了解)
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發(fā)病特點 |
全身癥狀 |
大便特點 |
大便檢查 |
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輪狀病毒腸炎 |
多發(fā)生在秋冬季節(jié)，以6～24個月嬰幼為多 |
常伴上感癥狀，感染中毒癥狀不明顯，常伴脫水、酸中毒 |
黃色水樣或蛋花湯樣，含少量黏液，無腥臭味，幾次到幾十次/日，量多 |
少量白細(xì)胞，血清抗體多在感染后3周上升 |
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致病性和產(chǎn)毒性大腸埃希菌 |
多見于氣溫較高季節(jié) |
可伴發(fā)熱、脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒 |
腹瀉頻繁，蛋花湯樣或水樣，含有黏液 |
可見少量白細(xì)胞 |
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侵襲性大腸埃希菌腸炎 |
同上 |
惡心嘔吐、里急后重及全身中毒癥狀，休克 |
大便呈粘液、膿血便、有腥臭味 |
可見大量膿細(xì)胞、WBC和RBC |
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出血性大腸埃希菌腸炎 |
同上 |
伴腹痛、體溫多正常 |
黃色水樣便→血水便，有特殊臭味 |
有大量紅細(xì)胞，常無白細(xì)胞 |
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空腸彎曲菌腸炎 |
多發(fā)生在夏季 |
有劇烈腹痛，并發(fā)癥較多 |
膿血便 |
可見大量WBC、RBC |
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金黃色葡萄球菌腸炎 |
多繼發(fā)于使用大量抗生素后 |
不同程度的全身中毒癥狀、脫水和電解質(zhì)紊亂，甚至休克 |
典型大便為暗綠色，量多含黏液，少數(shù)為血便 |
有大量膿細(xì)胞和成簇的革蘭陽性球菌，培養(yǎng)有葡萄球菌生長，凝固酶試驗+ |
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真菌性腸炎 |
常為白色念珠菌所致，2歲以下嬰兒多見 |
病程遷延，常伴鵝口瘡 |
稀黃，泡沫帶黏液，可見豆腐渣樣細(xì)塊 |
可見真菌孢子和假菌絲 |
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生理性腹瀉 |
多見于6個月以下嬰兒，生后不久即腹瀉，不需特殊治療，不影響生長發(fā)育 |
外觀虛胖，常有濕疹，精神、食欲好，體重增長正常 |
除大便次數(shù)增多外，無其他癥狀，添加輔食后，大便即逐漸轉(zhuǎn)為正常 |
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三、輔助檢查
便常規(guī)、血液生化檢查等。
四、治療原則
(一)調(diào)整飲食 加強(qiáng)營養(yǎng)，繼續(xù)飲食，補(bǔ)充消耗。
(二)預(yù)防和糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂
1.口服補(bǔ)液鹽(ORS)溶液
ORS配方：氯化鈉3.5g，枸櫞酸2.5g，氯化鉀1.5g，葡萄糖20g，用前以溫開水1000ml溶解(2/3張);ORS液(包括2/3張和1/2張)一般用于輕、中度脫水無明顯嘔吐者，新生兒和有明顯嘔吐、腹脹、心腎功能不全等患兒不宜采用。——鈉(杯)鉀桔子糖水
2002年推薦低滲透壓配方：氯化鈉2.6g，枸櫞酸鈉2.9g、氯化鉀1.5g、葡萄糖13.5g加水到1000ml配成總滲透壓245mmol/L(如不計葡萄糖滲透壓為1/2張)。
2.靜脈補(bǔ)液 適用于中度以上脫水、嘔吐或腹脹明顯的患兒。
(1)常用液體的種類
1)非電解質(zhì)溶液：常用5%或10%葡萄糖溶液，主要供給水分和供應(yīng)部分能量。
2)電解質(zhì)溶液：主要用于補(bǔ)充損失的體液、電解質(zhì)和糾正酸堿失衡。
補(bǔ)鉀“五不宜”：不宜過早、過濃、靜推、過量、過快
(2)補(bǔ)液原則——補(bǔ)充累計損失量
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定輸液量 |
嬰幼兒輕度脫水＜50ml/kg，中度脫水50～100ml/kg，重度脫水100～120ml/kg | |
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定輸液種類 |
低滲 |
2/3張～等張含鈉液 |
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等滲 |
1/2～2/3張含鈉液 | |
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高滲 |
1/3～1/4張含鈉液 | |
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判斷困難 |
先按等滲脫水處理，同時測電解質(zhì)，確定后指導(dǎo)補(bǔ)液 | |
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定輸液速度 |
時間 |
先快后慢，累計損失量應(yīng)在8～12小時內(nèi)補(bǔ)足 |
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滴速 |
8～10ml/kg/h，重度脫水或有周圍循環(huán)衰竭者應(yīng)首先靜推或快速滴入2：1等張含鈉液20ml/kg，總量不超過300ml，于30～60min內(nèi)靜脈輸入，以擴(kuò)充血容量，改善血液循環(huán)和腎功 | |
補(bǔ)液原則——補(bǔ)充繼續(xù)損失量
繼續(xù)損失量是補(bǔ)液開始后繼續(xù)丟失的液體量。補(bǔ)充繼續(xù)損失量一般用1/3～1/2張含鈉液。
補(bǔ)液原則——供給生理需要量
供給基礎(chǔ)代謝需要的水60～80ml/kg，實際用量應(yīng)除去口服部分，用1/4～1/5張含鈉液補(bǔ)充。
繼續(xù)損失量和生理需要量在后12～16小時內(nèi)輸入。滴速約為5ml/(kg·h)。
在實際補(bǔ)液過程中，要對以上三部分需要進(jìn)行綜合分析，對補(bǔ)液量的計算為以上三部分合計，一般輕度脫水約90～120ml/kg，中度脫水約120～150ml/kg，重度脫水約150～180ml/kg，并根據(jù)治療效果，隨時調(diào)整。
3.藥物治療
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控制感染 |
合理使用抗生素 |
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腸道微生態(tài)療法 |
恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌定植和侵襲，控制腹瀉。常用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌等制劑 |
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腸黏膜保護(hù)劑 |
吸附病原體和毒素、保護(hù)腸黏膜的作用，如蒙脫石散 |
五、護(hù)理問題
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腹瀉 |
喂養(yǎng)不當(dāng)、胃腸道功能紊亂有關(guān) |
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體液不足 |
腹瀉、嘔吐導(dǎo)致體液丟失過多和攝入不足有關(guān) |
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有皮膚完整性受損的危險 |
大便次數(shù)增多刺激臀部皮膚有關(guān) |
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營養(yǎng)失調(diào) |
低于機(jī)體需要量 與嘔吐、腹瀉丟失營養(yǎng)過多及攝入減少有關(guān) |
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體溫過高 |
與腸道感染有關(guān) |
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潛在并發(fā)癥 |
電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 |
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知識缺乏 |
家長缺乏喂養(yǎng)知識及相關(guān)護(hù)理知識 |
六、護(hù)理措施——補(bǔ)液的護(hù)理
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口服補(bǔ)液 |
服用期間讓患兒照常飲水，防止高鈉血癥發(fā)生，如患兒出現(xiàn)眼瞼水腫，應(yīng)停止服用 | |
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靜脈補(bǔ)液★ |
一般 |
了解病情，正確配置 |
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原則 |
先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀 | |
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速度 |
過快心衰，過慢無法達(dá)到治療效果 | |
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觀察效果 |
A.若補(bǔ)液合理，3～4小時應(yīng)排尿，表血容量恢復(fù)； | |
護(hù)理措施——藥物治療
微生態(tài)制劑如果是活菌制劑，服用時應(yīng)與口服抗生素間隔至少1小時以上。
護(hù)理措施——密切觀察病情
1.監(jiān)測生命體征。
2.觀察并記錄大便次數(shù)、性狀及量，正確收集糞便送檢。
3.觀察全身中毒癥狀：如發(fā)熱、煩躁、精神萎靡或嗜睡等。
4.觀察水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂癥狀：見前文臨床表現(xiàn)。
護(hù)理措施——合理喂養(yǎng)
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嘔吐嚴(yán)重者 |
禁食4～6小時（不禁水），好轉(zhuǎn)后盡早恢復(fù)喂養(yǎng) |
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母乳喂養(yǎng)的患兒 |
繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，縮短每次哺乳時間，少量多次喂哺，暫停輔食 |
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人工喂養(yǎng)的患兒 |
可喂稀釋的牛奶或米湯、脫脂奶等 |
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飲食調(diào)整原則 |
由少到多，由稀到稠，逐漸過渡到正常飲食 |
病毒性腸炎多繼發(fā)雙糖酶(主要是乳糖酶)缺乏，暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆?jié){、去乳糖配方奶粉等，以減輕腹瀉，縮短病程。
護(hù)理措施——做好消毒隔離
防止交叉感染對感染性腹瀉的患兒應(yīng)進(jìn)行消化道隔離。護(hù)理患兒前后要認(rèn)真洗手，對患兒的食具、玩具、衣物、被服、尿布等要進(jìn)行消毒處理。
護(hù)理措施——維持皮膚的完整性
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原則 |
保持臀部及會陰部皮膚的清潔、干爽 |
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臀紅的護(hù)理 |
臀部暴露于空氣中，保持皮膚干燥；局部用紅外線燈或鵝頸燈照射；臀部烤燈后（防止?fàn)C傷），酌情涂以潤膚油類或藥膏 |
七、健康教育
1.向家長講解小兒腹瀉的病因及預(yù)后，飲食調(diào)整的方法，臀部護(hù)理的方法;ORS溶液的配制、喂服方法和注意事項。指導(dǎo)家長學(xué)會病情觀察的內(nèi)容和方法，一旦病情加重應(yīng)及時到醫(yī)院就診。
2.囑家長注意飲食衛(wèi)生，應(yīng)食物新鮮、食具清潔;合理喂養(yǎng);氣候變化時避免腹部受涼;教育兒童飯前便后洗手;加強(qiáng)體格鍛煉，適當(dāng)戶外活動;避免長期應(yīng)用廣譜抗生素。
3.已有口服疫苗，可選用。
執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)業(yè)醫(yī)師衛(wèi)生資格考試衛(wèi)生高級職稱護(hù)士資格證初級護(hù)師主管護(hù)師住院醫(yī)師臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床助理醫(yī)師中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)助理醫(yī)師中西醫(yī)醫(yī)師中西醫(yī)助理口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師口腔助理醫(yī)師公共衛(wèi)生醫(yī)師公衛(wèi)助理醫(yī)師實踐技能內(nèi)科主治醫(yī)師外科主治醫(yī)師中醫(yī)內(nèi)科主治兒科主治醫(yī)師婦產(chǎn)科醫(yī)師西藥士/師中藥士/師臨床檢驗技師臨床醫(yī)學(xué)理論中醫(yī)理論
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